ERCP 相關(guān)穿孔如何選擇最佳治療方案

經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）術(shù)中十二指腸穿孔的發(fā)生率為 0.08%-1.6%，處理方式包括保守、內(nèi)鏡及手術(shù)治療，其治療方案由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而尚未達成共識。對部分患者而言，早期急診手術(shù)可顯著改善預(yù)后，而部分患者可能僅需保守治療，因此，如何選擇最佳方案值得進一步研究。

為此，來自約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)中心的 Kumbhari 博士等通過應(yīng)用穿孔機制既定的流程來治療 ERCP 相關(guān)穿孔，并探討了不同分型的穿孔的臨床結(jié)局，研究結(jié)果在線發(fā)表于近期的 GIE 雜志上。

研究選取了 2000 年 1 月至 2014 年 2 月確診為 StapferⅠ型或 StapferⅡ型的 ERCP 相關(guān)穿孔患者。

有關(guān) Stapfer 分型

StapferⅠ型：由于內(nèi)鏡對小腸壁過度施壓造成的穿孔，常位于十二指腸側(cè)壁；Stapfer Ⅱ型：為壺腹周圍穿孔，主要由膽管或胰管括約肌切開或乳頭切開術(shù)導(dǎo)致；Stapfer Ⅲ型：由儀器（導(dǎo)絲）、取石術(shù)或支架置入等導(dǎo)致的膽管或胰管的穿孔，常于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并予放置支架治療；Stapfer Ⅳ型：由過度充氣或括約肌相關(guān)操作引起的極小的腹膜后穿孔，多偶然發(fā)現(xiàn)，無顯著臨床意義。

Stapfer III 型與 IV 型多采用非手術(shù)方式治療。因此，本研究主要探討 Stapfer I 型與 II 型穿孔的最佳治療方式。

本研究既定處理流程：StapferⅠ型穿孔采取手術(shù)治療（前提為無手術(shù)禁忌癥），Stapfer Ⅱ型穿孔采取積極保守治療，如保守治療無效，經(jīng)多學(xué)科會診后采取手術(shù)治療（具體流程見圖 1）。

圖 www.genefish.cn 相關(guān)穿孔的治療流程

最終納入 61 例患者，其中 7 例（11%）為 StapferⅠ型穿孔，54 例（89%）為 Stapfer Ⅱ型穿孔。

所有 Stapfer I 型穿孔的患者均有解剖異常（3 例 Rou-en-Y，2 例畢 II 式胃十二指腸吻合，2 例壺腹周圍憩室）。穿孔多發(fā)生在吻合口處。而 Stapfer Ⅱ型穿孔中，包括 3 例畢 II 式胃十二指腸吻合術(shù)后的患者及 5 例壺腹周圍憩室的患者。穿孔的術(shù)中發(fā)現(xiàn)率為 10%，術(shù)后發(fā)現(xiàn)率為 90%。

根據(jù)處理流程，2 例 StapferⅠ型穿孔患者因存在手術(shù)禁忌癥采取保守治療，其中 1 例順利恢復(fù)，另 1 例死于膿毒血癥。共 4 例 Stapfer Ⅱ型穿孔患者保守治療無效而接受手術(shù)治療，所有 4 例的穿孔大小均>10 mm，穿孔至手術(shù)的平均時間為 45.5?36.2 小時。91% 的 Stapfer Ⅱ型穿孔可經(jīng)保守治療恢復(fù)。

其他主要并發(fā)癥為胰腺炎，發(fā)生率為 43%。需要指出的是，62% 的 Stapfer Ⅱ型穿孔 ERCP 指征為 Oddi 括約肌功能障礙（SOD），這也可以解釋胰腺炎高發(fā)的原因。同時，SOD 是 Stapfer Ⅱ型穿孔的高危因素。該研究還發(fā)現(xiàn)，電灼延伸括約肌切口將增加穿孔風(fēng)險。

StapferⅠ型Ⅱ型穿孔患者的平均住院時間分別為 10.1?7.2天 和 9.5?3.7 天，無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。此外，亞組分析顯示，全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）并非 ERCP 相關(guān)穿孔的標(biāo)志或需要手術(shù)的預(yù)測指標(biāo)。

綜上所述，研究者推薦對于 Stapfer Ⅱ型穿孔應(yīng)首選保守治療，由于手術(shù)可能導(dǎo)致較高的并發(fā)癥及死亡率，應(yīng)謹(jǐn)慎用于保守治療失敗后的患者。同時，研究者還指出，發(fā)現(xiàn)穿孔后應(yīng)當(dāng)降低住院標(biāo)準(zhǔn)、根據(jù)損傷機制分類并建立流程進行處理及舉行多學(xué)科會診，這些措施可明顯改善患者預(yù)后、縮短住院時間及降低死亡率。