痤瘡瘢痕治療一(3)

盡管存在一些支持采用淺層化學(xué)換膚來(lái)治療痤瘡的數(shù)據(jù)，但是依作者所見(jiàn)，其療效甚微。中層換膚（如三氯乙酸）治療痤瘡瘢痕的效果因人而異，但由于不能明確藥物在真皮乳頭層外的滲透程度，因而中層換膚的效果有限。在一項(xiàng)研究中，15例患者接受了1-3次換膚術(shù)，患者使用Jessner氏液后，采用35% TCA來(lái)治療“坑狀”或冰錐型瘢痕，其中14例患者適度改善；然而，僅1例患者明顯改善。此外，73.4%的患者出現(xiàn)炎癥后色素沉著，部分患者可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月。深層換膚（如苯酚）也可治療痤瘡瘢痕。在一項(xiàng)研究中，7/11的患者癥狀改善了50%。然而，其副作用（如瘢痕形成和色素減退）明顯，可持續(xù)超過(guò)6個(gè)月?？紤]到深層換膚的副作用風(fēng)險(xiǎn)高，且療效甚微，因而，作者認(rèn)為盡量避免使用此法來(lái)治療痤瘡瘢痕。

2002年，Lee等人報(bào)道了局部應(yīng)用TCA的一項(xiàng)新技術(shù)，并將其稱為皮膚瘢痕化學(xué)重塑法（CROSS）。此技術(shù)是通過(guò)應(yīng)用高濃度的TCA使真皮增厚和刺激膠原蛋白合成，而最大程度的降低瘢痕形成和色素沉著異常的副作用。TCA被用于瘢痕的上皮層，直至局部發(fā)白。在最早的研究中，65例皮膚類型為IV- V的患者接受了65% TCA或100% TCA CROSS治療。82%（65% TCA 組）和94%（100% TCA組）的患者，癥狀改善了50%-70%。此外，在100%組中，所有接受5-6次治療的患者，癥狀改善超過(guò)70%。后續(xù)研究進(jìn)一步闡明了CROSS技術(shù)的有效性，特別是用于治療冰錐型瘢痕。在一項(xiàng)100% TCA CROSS與微針滾輪的對(duì)比研究中，在使用2種療法進(jìn)行4次會(huì)診后，TCA CROSS組中癥狀持續(xù)改善—75.3% VS. 68.3%（微針滾輪組）。

Figure www.genefish.cn CROSS technique (A) before and (B) shortly after the procedure.

圖www.genefish.cn技術(shù)（A）術(shù)前，（B）術(shù)后不久。

組織填充術(shù)

軟組織填充術(shù)旨在代替痤瘡瘢痕內(nèi)的組織容量，以及通過(guò)原始的成纖維細(xì)胞刺激膠原蛋白合成。多年來(lái)，膠原蛋白填充劑逐漸失寵，且相繼被致敏可能性低的產(chǎn)品取代，包括透明質(zhì)酸（HA）、羥基磷灰石鈣、聚左旋乳酸（PLLA）、聚甲基丙烯酸甲酯和自體脂肪移植。鑒于注射分子的尺寸和輸送時(shí)所需的精準(zhǔn)度，皮膚填充劑一般適用于較大的滾動(dòng)型瘢痕。

盡管HA填充劑常用來(lái)治療瘢痕，但使用其針對(duì)治療痤瘡瘢痕的文獻(xiàn)資料極少。盡管HA治療凹陷性瘢痕的效果極佳，但其文獻(xiàn)報(bào)道也僅限于小病例研究。依作者所見(jiàn)，HA可作為治療滾動(dòng)型瘢痕的一種特殊方法。Belotero（Merz Aesthetics 公司，Greenborough，北卡羅來(lái)納州）—市場(chǎng)上一種比較新的HA填充劑，是治療痤瘡瘢痕的一個(gè)明智選擇；因?yàn)榕c其他產(chǎn)品不同，使用Belotero不會(huì)出現(xiàn)丁達(dá)爾現(xiàn)象（Tyndall effect）。近期，出現(xiàn)一項(xiàng)新的稱為皮下微小手術(shù)技術(shù)（Airgent，PerfAction公司，以色列雷霍沃特），即皮下無(wú)針注射器通過(guò)高壓噴射將HA注入皮下，從而使HA更精準(zhǔn)，甚至呈徑向分散進(jìn)入真皮層。在一項(xiàng)10例患者的研究中，8例患者的痤瘡瘢痕外觀改善了至少50％。

PLLA（Sculptra塑然雅，高德美公司，沃思堡，得克薩斯州）是一種人工合成皮膚填充劑，最初被批準(zhǔn)用于治療人類免疫缺陷病毒（HIV）脂肪萎縮，但也用于治療痤瘡萎縮性瘢痕，并有一定療效。盡管一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)， 7次PLLA治療后，痤瘡瘢痕有所改善，然而，隨著時(shí)間的推移，患者滿意度提高的趨勢(shì)并不明顯。PLLA的缺點(diǎn)包括治療的次數(shù)、實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)度的難度、以及矯正過(guò)度的風(fēng)險(xiǎn)。

已證實(shí)羥基磷灰石鈣（Radiesse瑞得喜微晶瓷，Merz Aesthetics 公司）是一種可改善滾動(dòng)型瘢痕的半永久性填充劑；僅一次治療后，便可見(jiàn)癥狀改善；至少，一定程度的改善可維持長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月。

由水基凝膠中的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）微球體和3.5％牛膠原蛋白組成的一種長(zhǎng)久性填充劑（Artefill）可作為短暫性填充劑（需要患者重復(fù)治療，成本較高）的替代方法。在一項(xiàng)研究中，14例痤瘡萎縮性瘢痕患者行皮下切割術(shù)后，立即接受了1-2次的Artefill治療，其中，2例患者顯著改善（76–100%），8例患者中度改善(51–75%)?？紤]到該填充劑的持久性，其通常不作為痤瘡瘢痕的首選治療方法。

Figure www.genefish.cn of the Airgent handpiece used for subdermal minimal www.genefish.cn needleless hypodermic inoculator delivers hyaluronic acid subdermally through a high pressure jet. 

圖5. 圖解用于皮下微小手術(shù)的Airgent機(jī)頭。無(wú)針皮下注射器通過(guò)高壓噴射將透明質(zhì)酸注入皮下。

自體脂肪轉(zhuǎn)移術(shù)

與人工合成的填充劑相比，脂肪移植（FT）的優(yōu)勢(shì)在于其自體脂肪的天然性。皮下切除痤瘡瘢痕后，通常需立即進(jìn)行FT治療。在轉(zhuǎn)移過(guò)程中，一些脂肪可能無(wú)法存活，存活率往往與操作者的技術(shù)相關(guān)。因此，大多數(shù)患者需進(jìn)行多次移植手術(shù)。一項(xiàng)研究對(duì)比了22例患者3次點(diǎn)陣CO2激光治療與1次FT治療的效果，證實(shí)FT更有效。在點(diǎn)陣CO2激光組中，低于20%的患者瘢痕改善良好，并且未見(jiàn)有顯著改善。相對(duì)而言，在FT組中，30%的患者瘢痕改善良好，并且30%有顯著改善。這些研究的隨訪期短，因而削弱了其結(jié)果的可靠性，因?yàn)橛衅渌芯匡@示，當(dāng)FT用于其他手術(shù)時(shí)，其效果的持續(xù)時(shí)間有限。因此，盡管FT治療痤瘡瘢痕有限，但其效果并不持久，且手術(shù)需高度依賴操作者技術(shù)。

自體成纖維細(xì)胞移植術(shù)

自體成纖維細(xì)胞移植術(shù)(AFT)（Laviv，F(xiàn)ibrocell公司，?？怂诡D，賓夕法尼亞）是治療痤瘡瘢痕的最新填充技術(shù)之一。類似FT，與其他皮膚填充劑相比，AFT的致敏可能性低。此外，盡管FT的持久性一直備受爭(zhēng)議，但AFT仍有實(shí)現(xiàn)永久性效果的可能性。該技術(shù)需要先從患者的不顯眼部位（如耳廓后的頭皮）鉆取活組織。然后，從這些樣本中分離出成纖維細(xì)胞，并培養(yǎng)數(shù)周，繼而將細(xì)胞經(jīng)皮注入痤瘡瘢痕部位，這些細(xì)胞為新的膠原蛋白形成提供了一個(gè)儲(chǔ)存池，并協(xié)助重塑已有的細(xì)胞外基質(zhì)。在2項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，與安慰劑相比，使用AFT治療，痤瘡瘢痕顯著改善，并且大多數(shù)患者表示療效可持續(xù)12個(gè)月。其副作用僅限于暫時(shí)性紅斑和水腫。AFT是對(duì)修復(fù)痤瘡瘢痕的醫(yī)療設(shè)備的一種創(chuàng)新，但仍需要進(jìn)一步研究。