老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療

對老年人來說，預防PHN尤其重要，因為他們的PHN發(fā)病率最高，而尋求疼痛治療的能力最小，并且對通常治療PHN的藥物和操作耐受性最差，忍受帶狀皰疹并發(fā)癥的儲備最低，因而最有可能遭受生活和精神上的雙重痛楚。 PHN是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，其預防和治療都是非常復雜的臨床問題，有很多不明確和正在積極研究的地方。抗病毒療法通過抑制病毒的復制，限制帶狀皰疹對神經(jīng)的損害，可顯著減少PHN的發(fā)病。但是抗病毒治療并不能阻止所有病人不患PHN，補充治療策略包括：糖皮質(zhì)激素，三環(huán)類抗抑郁藥，抗癲癇藥物，止痛劑及神經(jīng)阻滯。 系統(tǒng)性應用抑制病毒生長的藥物進行早期抗病毒治療在很多病例中可以預防PHN及其他并發(fā)癥。阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋都是核苷類似物，能抑制VZV的復制。臨床實驗證明口服這些藥物能縮短皮損形成和愈合的時間、降低帶狀皰疹急性疼痛的嚴重程度和持續(xù)時間、以及降低發(fā)展成PHN的風險。系統(tǒng)性抗病毒治療必須盡早著手，即盡可能在皮膚癥狀出現(xiàn)后的48至72小時內(nèi)開始?？共《舅幍挠行舛软氀杆龠_到并維持以產(chǎn)生最佳的治療效果。近期一些資料提示：即使在癥狀出現(xiàn)后的72小時后給藥，伐昔洛韋依然對預防PHN有好處。除上述3種藥外，溴夫定在德國也被批準用于帶狀皰疹的口服治療。由于給藥更方便，溴夫定（125mg,1/日）比伐昔洛韋（1000 mg, 3/日）和泛昔洛韋（250 mg, 3/日）看起來更有優(yōu)勢，尤其對于老年患者。研究顯示，溴夫定每日1次與泛昔洛韋每日3次給藥一樣，在預防PHN方面同樣有效。 糖皮質(zhì)激素能否預防PHN目前仍有爭議。美國2項大型前瞻性臨床實驗評估了皮質(zhì)激素聯(lián)合阿昔洛韋在治療帶狀皰疹和預防繼發(fā)PHN中的作用。結(jié)果表明：皮質(zhì)激素能減輕帶狀皰疹疼痛，縮短皮疹愈合時間，使鎮(zhèn)痛治療得以終止，并使連續(xù)的睡眠和日常生活得到恢復。但是沒有證據(jù)表明應用皮質(zhì)激素能預防PHN的發(fā)生。 人們已預測到，與單純使用抗病毒藥物相比，鎮(zhèn)痛藥結(jié)合抗病毒藥物治療帶狀皰疹更能有效地減輕急性疼痛，進一步降低PHN的發(fā)病風險。為這一假說提供依據(jù)的是：最近對PHN的藥物生理學研究，急性疼痛嚴重程度與PHN呈正相關。已有多種治療方法用于控制急性帶狀皰疹疼痛，并取得了不同程度的成功，包括對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥、三環(huán)類抗抑郁藥、阿片制劑、抗驚厥藥、辣椒素及表面麻醉劑。更嚴重的疼痛可考慮轉(zhuǎn)診到疼痛科行硬膜外鎮(zhèn)痛。同樣的治療方式很多也被用來控制慢性PHN疼痛，并取得了不同程度的成功。選擇鎮(zhèn)痛治療方法取決于對病人的疼痛的嚴重性、潛在條件、以及對藥物的反應。應采用階梯治療方案。治療過程中要注意個體化差異及藥物不良反應。 1）第一步：非甾體類鎮(zhèn)痛藥。如撲熱息痛（對乙酰氨基酚）1.5-5g/日。阿司匹林用于治療PHN的作用有限，布洛芬則無效。 2）第二步：加服低效力的麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如曲馬多，200-400mg/日，可待因120mg/日） 3）第三步：除“外周”止痛劑外，還可給予高效力的中樞阿片樣物質(zhì)（如：丁丙諾啡叔丁啡1.5-1.6mg/日；口服嗎啡30-360mg/日）。最后一步適用于對基本治療方法反應不佳的患者。 對嚴重的神經(jīng)痛，可以將步驟1或步驟2聯(lián)合一種抗癲癇藥（如卡馬西平400-1200mg/天，加巴噴汀 900-2400mg/日，普瑞巴林150-600 mg/日）。）對于腎功能不全的老年人，如果使用加巴噴丁和普瑞巴林必須調(diào)整劑量，因為它們可能導致鎮(zhèn)靜、頭暈、小腦性運動失調(diào)和外周性水腫。最好在就寢時給藥，且逐步增加劑量到每天3次加巴噴丁和每天2次普瑞巴林?？挂钟羲帲ㄈ绨⒚滋媪?10-75mg）及神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥（如甲氧異丁嗪20-150mg/日）也可能有效，尤其對老年患者而言。三環(huán)抗抑郁藥的療效在減輕慢性神經(jīng)性疼痛方面的效果是眾所周之的。阿米替林是治療PHN的標準療法，60歲以上的帶狀皰疹患者可從25mg起始，在2-3周內(nèi)逐漸增至50-75mg。去甲替林與阿米替林的止痛作用相似，但不良反應更少。用三環(huán)抗抑郁藥，必須仔細衡量潛在的不利影響，尤其是年長體弱患者。這些藥物使用時應該非常謹慎，最好定期復查心電圖。 部分老年人生理儲備降低，并且通常已服用多種藥物來治療已有的慢性疾病，可能無法承受精神類藥物或其他口服藥物來治療慢性PHN疼痛，可局部外用利多卡因凝膠治療PHN，使用方便，且無全身不良反應。辣椒堿可以影響疼痛傳遞因子P物質(zhì)的釋放合成與貯藏。外用辣椒堿軟膏，可通過減少P物質(zhì)，從而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛和止癢的功效。 此外，還可嘗試用局部麻醉劑阻滯交感神經(jīng)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等治療方法。個別病例可采取神經(jīng)外科治療。