小知識

2）惡心與嘔吐：多數(shù)患者在膽絞痛發(fā)作的同時伴有惡心與嘔吐，重者伴出冷汗。嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續(xù)時間一般不會很長。

（3）消化不良：消化不良表現(xiàn)為對脂肪和其他食物的不能耐受，常表現(xiàn)為過度噯氣或腹部膨脹，餐后飽脹及早飽、燒心等癥狀。消化不良癥狀的發(fā)生可能與膽石的存在或并存有膽囊炎等有關(guān)。

（4）畏寒、發(fā)熱：當(dāng)并發(fā)急性膽囊炎時，患者可有畏寒、發(fā)熱；當(dāng)膽囊積水繼發(fā)細菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時，則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著。

（5）黃疸：單純膽囊結(jié)石并不引起黃疸，只有當(dāng)伴有膽總管結(jié)石或炎癥(膽管炎)，或膽囊結(jié)石排入膽總管引起梗阻時可出現(xiàn)黃疸，部分患者伴有皮膚瘙癢。

（6）右上腹壓痛：部分單純膽囊結(jié)石患者在體檢時，右上腹可有壓痛。如并發(fā)急性膽囊炎時，則右上腹明顯壓痛，肌緊張，有時可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。

2、肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn) 肝外膽管結(jié)石是指發(fā)生在肝總管及膽總管內(nèi)的結(jié)石，最多見的是膽總管結(jié)石，約有15％的膽囊結(jié)石患者可并存有膽總管結(jié)石，且隨年齡的增加，二者并存的比例增高。反之，約95%的膽總管結(jié)石患者并存有膽囊結(jié)石。膽總管結(jié)石者，其結(jié)石多位于膽總管的下端及十二指腸壺腹部。當(dāng)膽石引起膽總管梗阻即可產(chǎn)生典型癥狀與體征。其臨床表現(xiàn)主要與膽道阻塞、膽管內(nèi)壓力增高、膽汁排泄受阻以及膽汁并發(fā)細菌感染等因素密切相關(guān)。典型癥狀有膽絞痛、寒戰(zhàn)、高熱及黃疸，稱之為膽總管結(jié)石的三聯(lián)征，即Charcot征。

（1）上腹疼痛或絞痛：約90％以上的膽總管結(jié)石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛，可放射至右肩背部。發(fā)生絞痛的原因是結(jié)石嵌頓于膽總管下端壺腹部后，膽總管梗阻并刺激Oddi括約肌和膽管平滑肌所致。絞痛可在進食油膩食物后誘發(fā)，或體位改變、身體受到顛簸后誘發(fā)。重者可伴有冷汗、面色蒼白、惡心與嘔吐等癥狀。

（2）寒戰(zhàn)與高熱：約75％的膽總管結(jié)石患者，在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細菌感染而引起寒戰(zhàn)與高熱，體溫可達40?C。寒戰(zhàn)、高熱的原因是感染向肝內(nèi)逆行擴散，致病菌及其毒素經(jīng)肝血竇、肝靜脈至體循環(huán)而導(dǎo)致全身性感染的結(jié)果。少數(shù)膽總管結(jié)石者，如為急性膽管梗阻，同時伴嚴重膽管內(nèi)感染而引起急性化膿性炎癥時，則稱為急性化膿性膽管炎或稱為重癥急性膽管炎，可出現(xiàn)低血壓、中毒性休克及敗血癥等全身中毒的臨床表現(xiàn)。

（3）黃疸：約70％的膽總管結(jié)石患者，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱后的12—24h即可出現(xiàn)黃疸。發(fā)生黃疸的機制是因結(jié)石嵌頓于壺腹部不能松動，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢，尿呈濃茶色，糞便色澤變淡或呈現(xiàn)陶土色。多數(shù)患者黃疸可呈波動性，在1周左右可有所緩解，系因膽管擴張以后，結(jié)石有所松動之故或系結(jié)石經(jīng)松弛的括約肌而排入十二指腸的緣故。

（4）上腹部壓痛：體檢時在劍突下和右上腹有深壓痛，炎癥重者常

伴腹肌緊張，肝區(qū)可有叩擊痛。如膽囊管通暢者，有時也可捫及腫大的

膽囊。

3、肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)

（1）上腹部疼痛：肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀常不典型。散在于肝內(nèi)膽管的較小結(jié)石通常不引起癥狀，或僅表現(xiàn)為右上腹和胸背部的持續(xù)性脹痛或鈍痛。一般不發(fā)生絞痛。

（2）黃疸：一般的肝內(nèi)膽管結(jié)石不出現(xiàn)黃疸，只有當(dāng)雙側(cè)或左、右葉的膽管均被結(jié)石阻塞時才出現(xiàn)黃疸，此時多數(shù)可伴有膽絞痛或較劇烈的疼痛。如并發(fā)膽道感染時，也可出現(xiàn)寒戰(zhàn)與高熱，重者亦可發(fā)展為急性化膿性膽管炎。

（3）上腹部壓痛：體檢時常可觸及腫大的肝臟并有壓痛，少數(shù)可有肝區(qū)叩擊痛。肝內(nèi)膽管結(jié)石常與膽總管結(jié)石并存，所以當(dāng)患者有膽石癥的典型癥狀(絞痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸)時，常是膽總管結(jié)石的癥狀。

【治療原則】

1、膽囊結(jié)石治療方法可分為內(nèi)科保守療法及手術(shù)療法兩種。

2、膽總管結(jié)石原則上采取手術(shù)治療。

【健康指導(dǎo)】

1、心理指導(dǎo)

（1）視病情需要，讓患者了解手術(shù)的必要性及治療效果，以穩(wěn)定情緒，增強對手術(shù)治療的信心。

（2）針對結(jié)石不同部位，講解手術(shù)方式及效果，是否留置T形管，拔T形管的指征和時間。適合腹腔鏡行膽囊切除者，說明其優(yōu)點，讓患者有充分的思想準(zhǔn)備接受治療和護理。