腹股溝疝治療進(jìn)展

腹腹股溝疝的歷史回顧

股溝疝是普外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是外科最古老和最常見(jiàn)的手術(shù)，自從Bassini首創(chuàng)經(jīng)典的Bassini疝修補(bǔ)術(shù)以來(lái)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)歷經(jīng)百年，由有張力到低張力，最后為無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)及腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的歷史演變。由于有張力疝修補(bǔ)術(shù)所致的高復(fù)發(fā)率和給病人帶來(lái)的諸多不便，現(xiàn)在正逐步被棄用。在一百多年中，對(duì)疝外科發(fā)展起重要作用的是加拿大外科醫(yī)師Shouldice建立了用腹橫筋膜加強(qiáng)腹股溝管后壁的術(shù)式，即Shouldice手術(shù)。將腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)帶入了低張力時(shí)代，由于該術(shù)式復(fù)發(fā)率低，病人可以早期下床活動(dòng)，恢復(fù)快。對(duì)無(wú)張力疝手術(shù)的興起起到了巨大的推動(dòng)作用。1989年美國(guó)外科醫(yī)師Lichtenstein提出了無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的新概念，使無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)得到了迅猛發(fā)展。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)主要包括Lichtenstein，Mesh plug,Stoppa ,Laparoscopy手術(shù)。到20世紀(jì)90年代中期，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為腹股溝疝的主要術(shù)式。

發(fā)病原因

目前認(rèn)為解剖缺陷，腹膜鞘突未閉，自身嵌閉機(jī)制障礙以及組織膠原結(jié)構(gòu)的改變都是腹股溝疝發(fā)病的可能原因。另外還與年齡的增長(zhǎng)，缺少運(yùn)動(dòng)，肥胖，多次妊娠或長(zhǎng)期臥床致使體重丟失，健康水平下降，以及使用過(guò)低的和過(guò)長(zhǎng)的橫切口或行腹部美容手術(shù)切口，從而切斷了腹橫肌腱膜弓的下緣纖維和腹股溝區(qū)的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)導(dǎo)致肌肉萎縮等因素有關(guān)。

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)失敗的原因

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)雖對(duì)疝外科的建立和發(fā)展起到了巨大的積極作用，但由于對(duì)腹股溝區(qū)解剖，生理的變化認(rèn)識(shí)不足及各種修補(bǔ)縫合的術(shù)式是有張力的縫合，故成為術(shù)后復(fù)發(fā)率高的主要原因。①所謂的“聯(lián)合腱”，即腹橫肌腱膜弓與腹股溝韌帶的縫合，是兩種不同解剖結(jié)構(gòu)組織的縫合，不易形成真正的愈合；②將上述兩種不在同一解剖平面的組織強(qiáng)行縫合，竟然是錯(cuò)位對(duì)合，且張力過(guò)大，即不符合解剖學(xué)基礎(chǔ)，亦不符合外科手術(shù)原則；③不管何種修補(bǔ)術(shù)式，均是在腹股區(qū)有缺損的鄰近組織上修復(fù)。因此修復(fù)后局部組織抗腹壓的張力仍差；④隨著病人年齡的增大，腹股溝區(qū)各肌肉腱膜，筋膜的膠原合成與轉(zhuǎn)換都存在著遺傳性或后天性的缺陷，因在這些退變組織中，氧化酶活性下降，使脯氨酸不能羥化為羥脯氨酸，故羥脯氨酸及膠原含量明顯下降；加上抗胰蛋白酶缺乏，使血清中蛋白酶和抗蛋白酶比例失衡而加速膠原組織的退變，致使局部腹橫筋膜脆弱，不能抵抗腹內(nèi)壓力。因此，手術(shù)修補(bǔ)即使成功，也不能有效阻止局部筋膜抗力的減弱而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。腹股溝區(qū)解剖的新認(rèn)識(shí)。

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的快速發(fā)展與人們對(duì)腹股溝區(qū)解剖的重新認(rèn)識(shí)密切相關(guān)。過(guò)去，外科醫(yī)師包括解剖學(xué)家對(duì)腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)都是經(jīng)腹股溝管的前路觀察。法國(guó)的Fruchaud醫(yī)師提出了“恥骨肌孔（myopectineal orifice）”解剖的概念?！皭u骨肌孔”是一位于下腹前壁并與骨盆相連的卵圓形裂孔，被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分為上下兩區(qū)，上區(qū)有精索，內(nèi)環(huán)及Hesselbach三角。下區(qū)有股血管，神經(jīng)及卵圓窩，其上有陷窩韌帶防護(hù)，此區(qū)后方僅有一層菲薄的腹橫筋膜存在，一旦腹內(nèi)壓增加或此區(qū)有缺損，即可導(dǎo)致腹股溝疝的發(fā)生。

對(duì)聯(lián)合肌腱，傳統(tǒng)描述是腹內(nèi)斜肌和腹橫肌聯(lián)合腱膜沿腹直肌和腹直肌鞘外緣轉(zhuǎn)向下附著于恥骨結(jié)節(jié)的一束腱膜，鄰近恥骨上支。但實(shí)際上這種情況是很少見(jiàn)的，Bassini,Halsted和McVay術(shù)式均需應(yīng)用聯(lián)合腱進(jìn)行修補(bǔ)，但復(fù)發(fā)率很高?，F(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)90%以上的正常人腹內(nèi)斜肌為肌束結(jié)構(gòu)，而不是兩層腱膜組織，還有很多人根本找不到腱膜組織。因此嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，正常的腹股溝區(qū)很少存在真正的聯(lián)合肌腱。

陷窩韌帶傳統(tǒng)描述陷窩韌帶是腹股溝韌帶最下部分的后緣向后卷屈附著于恥骨支，并構(gòu)成股管的內(nèi)緣，這種描述是不正確的，事實(shí)上腹股溝韌帶最下部分的纖維與腹股溝韌帶的其余纖維是平行的，并直接附著于恥骨體，并不卷曲。隨著對(duì)腹股溝區(qū)解剖認(rèn)識(shí)的不斷加深，人們更加深刻地體會(huì)到傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的缺陷，有力地推動(dòng)了無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)向前發(fā)展。

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（Laparoscopy手術(shù)）。包括TAPP（腹腔腹膜前修補(bǔ)）、EXTRA（完全腹膜外修補(bǔ)）和腹膜內(nèi)網(wǎng)片修補(bǔ)。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、美觀等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)復(fù)發(fā)疝應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)還可以避免二次經(jīng)原入路手術(shù)致神經(jīng)損傷和缺血性睪丸炎的發(fā)生。經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)的另一個(gè)重要特點(diǎn)是能夠發(fā)現(xiàn)隱匿疝，可避免由于遺漏小疝囊而導(dǎo)致術(shù)后疝復(fù)發(fā)，尤其適合雙側(cè)疝的修補(bǔ)和復(fù)發(fā)疝的修補(bǔ)。