剖腹產(chǎn)還是順產(chǎn)

剖腹產(chǎn)還是順產(chǎn)

對(duì)于一名產(chǎn)科醫(yī)生，面對(duì)一個(gè)產(chǎn)婦，如何選擇合適的分娩方式，將是貫穿他職業(yè)生涯始終的一個(gè)問題，想要用三言兩語就回答「哪一個(gè)好」，顯然是不現(xiàn)實(shí)的。

總的來說，當(dāng)條件適合的時(shí)候，是鼓勵(lì)產(chǎn)婦陰道分娩的。決定陰道分娩的有四大影響因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和精神因素。當(dāng)醫(yī)生判斷任何一種情況可能出現(xiàn)陰道分娩困難的時(shí)候，都應(yīng)該及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。接下來介紹這四個(gè)因素，內(nèi)容會(huì)比較長(zhǎng)，如果感興趣可以看一下，不感興趣的就直接跳過「四大影響因素」環(huán)節(jié)，你只要知道：生孩子是一個(gè)受多種因素影響、復(fù)雜多變的過程，醫(yī)生要在這個(gè)過程中隨時(shí)做出應(yīng)變和判斷。

四大影響因素

產(chǎn)力因素

產(chǎn)力就是那股把胎兒和胎盤逼出子宮的力量，這股力量的來源主要是子宮收縮、腹肌和盆底肌肉，最關(guān)鍵的是子宮收縮的力量。生孩子之所以疼痛難忍，也是源于劇烈的子宮收縮引起的疼痛。腹肌的力量是不是每個(gè)人都?jí)蛴?？?yīng)該說，絕大多數(shù)人都是可以的，一般情況下你只要有便秘的時(shí)候把大便解出來的力量就夠了，不需要你是運(yùn)動(dòng)健將、 1 分鐘 80 個(gè)仰臥起坐外加八塊腹肌的能力，因?yàn)樽钪饕牧α科鋵?shí)還是宮縮。如果宮縮不理想，可以視情況給予縮宮藥物或者采用人工破膜的方法加強(qiáng)宮縮。而如果出現(xiàn)宮縮乏力，處理效果不理想，那么不管你有幾塊腹肌，也是生不出來的，這時(shí)就需要醫(yī)生來幫忙了，根據(jù)所處產(chǎn)程，來判斷是陰道助產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)。

產(chǎn)道因素

產(chǎn)道就是胎兒娩出時(shí)通過的那條通道，評(píng)估的時(shí)候醫(yī)生更看重骨盆情況。很多身材嬌小的女孩子，很擔(dān)心自己會(huì)不會(huì)骨盆太小生不出來，應(yīng)該說，除非有骨盆畸形或者骨盆病理改變（比如骨折、結(jié)核等等），大多數(shù)女性的骨盆都是適合陰道分娩的。如果你看過 CSI 之類的美劇就會(huì)了解，男女性的骨盆是有區(qū)別的，女性骨盆天生就為分娩做好了準(zhǔn)備。一般情況下，骨盆的絕對(duì)狹窄引起胎頭無法下降（稱為絕對(duì)頭盆不稱）還是比較少見的，而更多的是相對(duì)頭盆不稱。因?yàn)槟X袋不是一個(gè)絕對(duì)的球型，而是不規(guī)則橢球型，有較長(zhǎng)的徑線和較短的徑線，我們希望在通過骨盆的時(shí)候，胎頭以最短的徑線通過骨盆的各個(gè)位置，就是說胎頭在產(chǎn)道里是會(huì)有變化的（稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)）。如果胎頭不能順利旋轉(zhuǎn)，就有可能由比較長(zhǎng)的徑線卡在產(chǎn)道比較狹窄的位置上，出現(xiàn)相對(duì)頭盆不稱。這種情況可以嘗試徒手轉(zhuǎn)胎位或者通過加強(qiáng)宮縮利用盆底肌的作用，繼續(xù)觀察一段時(shí)間，一部分還是可以轉(zhuǎn)正的。如果效果不理想，那么就又有可能需要醫(yī)生的幫忙了——陰道助產(chǎn)或者剖宮產(chǎn)。

胎兒因素

如前所述，骨盆和胎頭的大小是相對(duì)的，如果骨盆很大、胎頭更大，那照樣還是頭盆不稱，骨盆很小，胎頭也小，那照樣可以順產(chǎn)。而且胎兒分娩過程可以內(nèi)旋轉(zhuǎn)，以適應(yīng)產(chǎn)道各個(gè)徑線。除了頭盆問題，還有一個(gè)就是胎位的問題。胎兒一般都是頭朝下出來的，稱為頭位，如果屁股在下面稱為臀位，這種情況陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)是比較大的，因?yàn)橐话闫ü杀阮^小，可能屁股出的來但頭出不來，大多數(shù)情況下，臀位是剖宮產(chǎn)的。另外還有比較少見的胎位，像腳在下面的、肩膀在下面的，或者就是干脆橫躺在子宮里的，這些情況都是需要剖宮產(chǎn)的。另外，還有一個(gè)就是胎兒在分娩過程中受到了產(chǎn)道的擠壓，可能有會(huì)有缺氧的表現(xiàn)，稱為胎兒窘迫。如果判斷出現(xiàn)胎兒窘迫，產(chǎn)科醫(yī)生又要進(jìn)一步判斷是不是可以在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩，如果不能，就應(yīng)該立即行剖宮產(chǎn)。

精神因素

關(guān)于第四個(gè)因素其實(shí)比較曖昧，產(chǎn)婦的精神因素。按照課本上說的，精神因素可以影響產(chǎn)力，但是具體怎么影響的不清楚，只不過確實(shí)有些時(shí)候，產(chǎn)前各項(xiàng)評(píng)估都很理想的產(chǎn)婦，因?yàn)閭€(gè)人意愿的原因，到最后就是生不出來，宮縮乏力，人很疲憊，最終還是剖宮產(chǎn)了。而且產(chǎn)婦要經(jīng)歷疼痛和恐懼，家屬的心理支持還是比較重要的。

其實(shí)這些因素都不是絕對(duì)孤立的，而是相互影響的，某個(gè)因素出問題了，可能影響其他因素也出現(xiàn)問題；而一個(gè)因素的問題解決了，其他因素的問題可能也相應(yīng)解決了。

剖宮產(chǎn)的那些事兒

人們?cè)诮邮芤患迈r事物的時(shí)候，是很難完全把握介紹詞里的意思的，不同的人獲取信息可能會(huì)有不同的取舍。如果要向非醫(yī)學(xué)專業(yè)的人介紹一種手術(shù)，也不是一兩句話就能說清楚的。如果一個(gè)鐵了心要做剖宮產(chǎn)的孕婦在看這篇文章，她可能會(huì)重點(diǎn)記住剖宮產(chǎn)對(duì)于拯救母兒生命的重要作用，會(huì)記住如果不做剖宮產(chǎn)可能帶來母兒的各種風(fēng)險(xiǎn)，最終堅(jiān)定了她要做剖宮產(chǎn)的信念。而如果一個(gè)鐵了心不想做剖宮產(chǎn)的孕婦看完這篇文章，她可能會(huì)重點(diǎn)記住剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)下次妊娠和給胎兒帶來的影響，最終堅(jiān)定了她不要做手術(shù)的信念。那么真是如此，這篇文章就真的是適得其反了。給一個(gè)非醫(yī)學(xué)專業(yè)的人介紹一種手術(shù)，實(shí)在是很困難的事兒。所以，在打算了解剖宮產(chǎn)手術(shù)之前，先不要有一種先入為主的錯(cuò)誤觀念，如果你已經(jīng)態(tài)度很堅(jiān)決了，那么多看看事情的另一面。

剖宮產(chǎn)手術(shù)是一種比較成熟的手術(shù)方式了，對(duì)于搶救孕產(chǎn)婦生命和改善難產(chǎn)結(jié)局都是非常有幫助的方法。所以，首先要強(qiáng)調(diào)，雖然是手術(shù)，但是沒必要太擔(dān)心，不要覺得做個(gè)剖宮產(chǎn)手術(shù)就是天塌下來的大事。

但是，現(xiàn)在問題更多的是，大部分人不是覺得剖宮產(chǎn)手術(shù)是多大件事兒，而是以為這不過是個(gè)小手術(shù)，甚至肚子一疼了就討手術(shù)做了，所以有必要讓大家了解一下剖宮產(chǎn)手術(shù)。醫(yī)學(xué)上只要講到手術(shù)，就要有適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥，就有它的風(fēng)險(xiǎn)和損傷。

剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證包括絕對(duì)適應(yīng)證和相對(duì)適應(yīng)證。絕對(duì)適應(yīng)證不多，就是說不做剖宮產(chǎn)是肯定沒法生或者要出人命的，比如像頭盆不稱、橫位、產(chǎn)道梗阻、中央型前置胎盤、胎盤早剝等。但嚴(yán)格來說，剖宮產(chǎn)手術(shù)是沒有什么絕對(duì)禁忌證的，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)手術(shù)解決的不是一個(gè)人的問題，所以即使是產(chǎn)婦合并嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)可能帶來死亡的威脅，但是由于可以快速終止妊娠，給新生兒帶來希望，所以手術(shù)也不是禁忌的；而且，對(duì)于這種產(chǎn)婦，即使不做手術(shù)，分娩本身也會(huì)帶來死亡的威脅，快速的終止妊娠倒是可能爭(zhēng)取到搶救時(shí)間，所以是沒有絕對(duì)禁忌的。而剖宮產(chǎn)手術(shù)的關(guān)鍵，是怎么把握適應(yīng)證。更多的是相對(duì)適應(yīng)證，就是說做剖宮產(chǎn)可能會(huì)比陰道分娩獲益更大，比方說前面提到的臀位就是相對(duì)適應(yīng)癥。并不是說臀位不能陰道分娩，但是陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)比剖宮產(chǎn)更大了，那么就選擇風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更小的。

那么剖宮產(chǎn)有哪些風(fēng)險(xiǎn)呢？這就是剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥了。剖宮產(chǎn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)除了各種手術(shù)所共有的出血、感染、損傷之外，還有產(chǎn)科的并發(fā)癥。產(chǎn)婦分娩是一個(gè)冒險(xiǎn)的過程，即使是陰道順產(chǎn)，也是會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥的，比如產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、羊水栓塞等等，可謂刀刀見血、個(gè)個(gè)要命。而剖宮產(chǎn)手術(shù)發(fā)生這些產(chǎn)科并發(fā)癥的幾率都比陰道分娩要來的高，比如說羊水栓塞這么兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是陰道分娩的 12.5 倍。而且，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，前置胎盤、胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高，可能出現(xiàn)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠，雖然發(fā)病率很低，卻是一種很危險(xiǎn)的宮外孕。做過剖宮產(chǎn)的子宮上會(huì)有一道縫合的疤痕，我們稱為疤痕子宮，對(duì)于疤痕子宮再次分娩，并不是只有剖宮產(chǎn)一條路。隨著剖宮產(chǎn)量的增多，疤痕子宮再次妊娠分娩的也越來越多。其實(shí)，剖宮產(chǎn)的疤痕子宮懷孕后陰道分娩的子宮破裂率并不是特別高，與前次剖宮產(chǎn)的疤痕位置、縫合方法、恢復(fù)情況都有關(guān)系，如果排除了前次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)科因素，也是可以嘗試陰道分娩的，這在國外并不新鮮。

如何選擇？把握適應(yīng)證是關(guān)鍵

總之，分娩是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，影響因素眾多，變化瞬息萬變，而且涉及到母兒兩條生命。醫(yī)生需要在過程中不斷的評(píng)估各種風(fēng)險(xiǎn)利弊，選擇風(fēng)險(xiǎn)小的去做。有時(shí)候這種風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是很困難的，因?yàn)檫@不是拿著砝碼在天平上稱重量，而是相當(dāng)于對(duì)于未來的預(yù)測(cè)，是對(duì)未知事物的權(quán)衡。

講到這里，你應(yīng)該可以理解，我們不能簡(jiǎn)單的在這么兩種分娩方式里選擇哪個(gè)更好，既然有好的了你為什么還要有另一種方法的存在？這兩種方式不存在排他性，各有其適應(yīng)范圍，你應(yīng)該做的是根據(jù)適當(dāng)?shù)那闆r選擇適當(dāng)?shù)姆绞?。所以很重要的一點(diǎn)：很多問題不是非黑即白的，你不能企圖對(duì)各種事情都做出簡(jiǎn)單粗暴的選擇。而在做這方面選擇的時(shí)候，一個(gè)外行是沒法做出良好判斷的，你應(yīng)該求助于專業(yè)人士。醫(yī)學(xué)是專業(yè)性很強(qiáng)的一門學(xué)科，而且情況復(fù)雜多變，不要企圖通過在網(wǎng)絡(luò)上搜到的只言片語就妄加判斷。很重要的另一點(diǎn)：對(duì)專業(yè)問題，應(yīng)該尊重專業(yè)人士的建議，而不要根據(jù)自己一點(diǎn)貧乏的經(jīng)驗(yàn)去想當(dāng)然。