2型糖尿病合并CKD患者的管理

    2015胰島素早相分泌論壇于7月15日在蘇州順利召開?！耙曰颊邽橹行摹笔潜敬握搲闹黝}，專家們就如何更好地實(shí)現(xiàn)這一理念而展開了熱烈的討論。在會(huì)議現(xiàn)場，小編就相關(guān)問題采訪了南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院朱大龍教授。作為本次論壇的主席之一，朱教授的訪談與國際熱點(diǎn)相結(jié)合，從疾病特征、藥物特點(diǎn)以及指南推薦等多個(gè)方面再次強(qiáng)調(diào)了2型糖尿病合并CKD患者的優(yōu)化管理，對(duì)瑞格列奈在合并CKD患者中的療效和安全性也給予了肯定。

合并CKD對(duì)糖尿病患者口服降糖藥選擇的影響

我國屬于糖尿病高發(fā)國家，患者血糖水平達(dá)標(biāo)情況不容樂觀。近年來，我國2型糖尿病合并CKD患者逐年增多，總體增長趨勢已與西方國家持平。合并CKD的患者對(duì)降糖藥物的選擇更為慎重，因?yàn)榇蠖鄶?shù)降糖藥物經(jīng)腎臟排泄，一旦腎臟功能受損，可能出現(xiàn)血藥濃度增加，易導(dǎo)致副作用的增加。因此，對(duì)于此類患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇和使用降糖藥物，并需要采取個(gè)體化的降糖策略。

遵循指南，改善合并CKD患者的臨床實(shí)踐

2013年中國《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則專家共識(shí)》對(duì)各類口服降糖藥在2型糖尿病合并CKD患者中的用藥原則做了推薦。例如二甲雙胍在CKD3a期減量，在3b-5期禁用。而目前臨床實(shí)踐與共識(shí)尚存一定差距，仍存在終末期腎病患者中使用二甲雙胍的情況。分析原因，主要有：臨床醫(yī)生對(duì)于指南的內(nèi)容理解不足或重視程度不夠；患者隨訪的脫失以及患者教育的缺陷導(dǎo)致對(duì)于其腎功能水平監(jiān)測的不到位。因此有必要對(duì)二級(jí)醫(yī)院以下或社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格的關(guān)于指南/共識(shí)的培訓(xùn)，并結(jié)合實(shí)際臨床病例，加強(qiáng)他們對(duì)于腎臟損害患者如何正確選擇口服降糖藥物的認(rèn)識(shí)，從而使得臨床實(shí)踐與治療指南緊密結(jié)合，促進(jìn)患者的預(yù)后改善。

瑞格列奈可在CKD全程使用的機(jī)制

2012年瑞士內(nèi)分泌/糖尿病學(xué)會(huì)推薦意見及2013 年加拿大糖尿病學(xué)會(huì)指南指出，在CKD 患者中瑞格列奈可全程安全使用。2013 年中國《2 型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則中國專家共識(shí)》同樣指出，在CKD 患者瑞格列奈可全程安全使用。瑞格列奈用于CKD 1~5 期的患者無需調(diào)整劑量。瑞格列奈具有經(jīng)腎臟排泄少、在CKD 患者體內(nèi)無蓄積的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。依據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）、歐洲藥物管理局（EMA）和國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)的產(chǎn)品說明書，在藥代動(dòng)力學(xué)方面，瑞格列奈僅8% 經(jīng)腎臟代謝，大部分經(jīng)胃腸道排泄，其代謝產(chǎn)物無降糖活性，不易在體內(nèi)蓄積發(fā)生低血糖。國內(nèi)外多項(xiàng)研究也證實(shí)，瑞格列奈即使在終末期腎病患者中也可安全使用。此外，瑞格列奈快速恢復(fù)早相胰島素分泌，有效降低空腹和餐后血糖，改善血糖波動(dòng)，且不易引起低血糖發(fā)生，與其他磺脲類藥物相比，不增加患者體重。最后也要提到的是，除瑞格列奈之外，其他降糖藥物如DPP-4抑制劑中的利格列汀及磺脲類藥物中的格列喹酮也可以用于腎功能不全患者?！? 型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則中國專家共識(shí)》推薦，利格列汀用于CKD 1～4期患者無需調(diào)整劑量，5期患者用藥經(jīng)驗(yàn)有限，需謹(jǐn)慎用藥。格列喹酮用于CKD 1～3期患者無需調(diào)整劑量，4期用藥經(jīng)驗(yàn)有限，需謹(jǐn)慎用藥；5期禁用。