功能性消化不良

        功能性消化不良是指一組源自上腹部、持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生的癥候群，主要包括上腹部疼痛或燒灼感、上腹脹悶或早飽感或餐后飽脹、食欲缺乏、哽氣、惡心或嘔吐等癥狀，但上消化道內(nèi)鏡、肝膽胰影像學(xué)和生化檢查均未見明顯異常。前述檢查有明顯異常者稱為器質(zhì)性消化不良。老年人上消化道結(jié)構(gòu)和功能存在生理性退化是功能性消化不良的高危人群。消化不良癥狀的評(píng)估

1.餐后飽脹：食物長(zhǎng)時(shí)間存留于胃內(nèi)引起的不適感；

2.早飽感：指進(jìn)食少許食物即感胃部飽滿，不能繼續(xù)進(jìn)餐；

3.上腹痛：位于胸骨劍突下與臍水平以上、兩側(cè)鎖骨中線間區(qū)域的疼痛；

4.上腹燒灼感：局部灼熱感，與胃灼熱有所不同，胃灼熱是指胸骨后燒灼樣疼痛或不適，是胃食管反流病的典型癥狀。

藥物治療：

1.促動(dòng)力劑：改善進(jìn)餐相關(guān)的上腹部癥狀，如餐后上腹飽脹、早飽等。

（1）多巴胺受體拮抗劑：

①甲氧氯普胺（胃復(fù)安）：

具有較強(qiáng)的中樞鎮(zhèn)吐作用，能增強(qiáng)胃動(dòng)力，改善消化不良癥狀。胃復(fù)安可導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)，尤其是老年患者。國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期應(yīng)用的常用劑量為5mg，3次/d，不良反應(yīng)少見。

②多潘立酮：

促進(jìn)胃排空，改善消化不良癥狀，常用劑量為10mg，3次/d。個(gè)別患者尤其是老年男性患者長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)乳房脹痛或溢乳現(xiàn)象。該藥正常情況下很少能透過血腦屏障，因此錐體外系不良反應(yīng)罕見，但可見于血腦屏障發(fā)育不完善的嬰幼兒和老年癡呆患者。嚴(yán)重腎功能不全患者，該藥清除半衰期延長(zhǎng)，須酌情減量。多潘立酮是我國(guó)目前臨床上最常用的促動(dòng)力藥，因國(guó)外有該藥導(dǎo)致心臟猝死和嚴(yán)重心律失常的報(bào)道，故2012年加拿大衛(wèi)生部、2014年歐洲藥品管理局（EMA）藥物警戒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估委員會(huì)（PRAC）建議60歲以上人群應(yīng)用多潘立酮時(shí)，應(yīng)控制療程，劑量不宜超過30mg/d，且建議僅用于緩解惡心和嘔吐癥狀。

（2）5-HT4受體激動(dòng)劑：

莫沙必利：

是胃腸動(dòng)力障礙疾病的常用藥物?？筛纳圃顼枴⒏姑?、噯氣等癥狀，常用劑量為5mg，3次/d。主要不良反應(yīng)：腹瀉、腹痛、口干、皮疹、頭暈等。盡管其化學(xué)結(jié)構(gòu)與西沙必利相似，但目前尚未見單獨(dú)服用莫沙必利引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的報(bào)道，然而，出于安全考慮，仍應(yīng)保持警惕，應(yīng)避免莫沙必利與可延長(zhǎng)QT間期的藥物如氟卡尼、胺碘酮等合用。西沙必利因心血管不良反應(yīng)已在國(guó)外撤市。

（3）新一代促動(dòng)力劑——伊托必利。

2.抑酸劑：適用于非進(jìn)餐相關(guān)消化不良中上腹痛、燒灼感為主要癥狀者。抑酸治療療程為4～6周，此后可停藥或按需服藥。PPI半衰期短，均在2h內(nèi)，標(biāo)準(zhǔn)劑量、短期應(yīng)用安全性佳，即使對(duì)嚴(yán)重肝腎功能不全的患者也無需調(diào)整劑量。正在服用氯吡格雷的老年患者，需用抑酸劑時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選用泮托拉唑或雷貝拉唑。

3.根除Hp：伴有Hp感染的患者應(yīng)根除Hp。目前推薦四聯(lián)方案作為根除Hp的初治方案。但高齡（>80歲）患者對(duì)藥物的耐受性差，因此，對(duì)合并Hp感染的高齡FD患者，應(yīng)權(quán)衡抗Hp治療的利弊，建議在應(yīng)用促動(dòng)力劑、抑酸劑治療無效時(shí)，再考慮根除Hp，并與患者充分溝通，征得患者同意。

4.精神心理治療：對(duì)抑酸劑、促動(dòng)力劑治療和Hp根除后仍無效、且伴有明顯精神心理障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行行為、認(rèn)知療法和心理干頓，對(duì)經(jīng)過必要檢查已排除OD的患者，應(yīng)給予患者必要而充分的心理支撐，在此基礎(chǔ)上，也可選擇三環(huán)類抗抑郁藥或5-HT4再攝取抑制劑。但應(yīng)注意這些藥物的錐體外系反應(yīng)，不宜與胃復(fù)安等合用。此外催眠療法也被推薦用于治療FD，精神心理治療不僅可緩解癥狀，還可提高患者的生活質(zhì)量。

5.中醫(yī)藥治療：

6.其他治療：

（1）抗酸劑及胃黏膜保護(hù)劑：

氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、鉍劑及替普瑞酮等可減輕消化不良癥狀。鋁碳酸鎂除具有抗酸作用外，還具有吸附膽汁的功能，伴有膽汁反流者優(yōu)先選用。但應(yīng)注意該類藥物可能誘發(fā)或加重便秘，老年便秘患者慎用。

（2）助消化藥物：消化酶和微生態(tài)制劑可作為治療FD的輔助用藥，與促動(dòng)力藥聯(lián)用效果更佳；復(fù)方消化酶和益生菌制劑可改善與進(jìn)餐相關(guān)的腹脹、食欲缺乏等癥狀，尤其是老年人腸道菌群老化、胰酶分泌減少，更為適用。