肩關(guān)節(jié)鏡并發(fā)癥

JAAOS：肩關(guān)節(jié)鏡并發(fā)癥及預(yù)防措施2014-09-11 關(guān)節(jié)鏡學(xué)會(huì)

摘要：過(guò)去的 30 年，肩關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)得到巨大發(fā)展。雖然肩關(guān)節(jié)鏡在某些方面優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，但肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥并不比開(kāi)放手術(shù)少。 其中一些并發(fā)癥如復(fù)發(fā)性不穩(wěn)、軟組織損傷、神經(jīng)失用癥等，通過(guò)嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)癥、合理選擇患者及術(shù)中體位、熟悉解剖等可大大降低。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后深部感染發(fā)生率很低，但卻較容易出現(xiàn)輕癥狀、低毒性瘡皰丙酸桿菌感染，術(shù)者必須警惕這種低毒性感染。血栓性并發(fā)癥在肩關(guān)節(jié)鏡中發(fā)生率也很低，同時(shí)研究表明藥物預(yù)防效果不佳；因缺乏相關(guān)高質(zhì)量研究，很少有效預(yù)防血栓形成措施推薦。

并發(fā)癥概括起來(lái)包括：

術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三方面。通過(guò)嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)癥、合理選擇患者、正確選擇術(shù)中體位、詳盡熟悉解剖、合適的麻醉，可將這些并發(fā)癥降至最低。

術(shù)前并發(fā)癥

患者選擇及手術(shù)適應(yīng)癥

創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)，以前開(kāi)放手術(shù)是治療金標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)隨著關(guān)節(jié)鏡設(shè)備及技術(shù)的進(jìn)步，鏡下手術(shù)也能達(dá)到開(kāi)放手術(shù)療效；一些人就提出關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)成為新的金標(biāo)準(zhǔn)，但肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議。

      對(duì)于某些手術(shù)適應(yīng)癥，如肩關(guān)節(jié)盂不穩(wěn)、肱骨頭骨質(zhì)缺損、復(fù)發(fā)性不穩(wěn)等仍傾向于開(kāi)放手術(shù)。術(shù)者開(kāi)放或鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及對(duì)患者病理情況的正確評(píng)價(jià)，是最大程度降低并發(fā)癥的保證。

    術(shù)中體位不正確的術(shù)中體位，將導(dǎo)致某些可預(yù)防性并發(fā)癥出現(xiàn)如軟組織損傷、神經(jīng)失用癥。常用的兩種體位：沙灘體位、側(cè)臥位。沙灘體位需注意事項(xiàng)：頸椎必須維持在中立位，頭部安全固定于頭部固定器（如圖 1）；避免過(guò)度加壓于乳突位置，可能導(dǎo)致耳后神經(jīng)失用癥；避免眼部受壓、氣管插管后固定入對(duì)側(cè)、避免干擾術(shù)區(qū)。

圖 1 沙灘椅位

   有文獻(xiàn)報(bào)道舌下神經(jīng)、頸部淺表神經(jīng)麻痹與頭部過(guò)度受壓、旋轉(zhuǎn)有關(guān)；髖、膝關(guān)節(jié)必須妥善固定，減少腰骶壓力、避免坐骨神經(jīng)牽拉、避免術(shù)中患者向尾側(cè)移動(dòng)。過(guò)度屈曲、牽伸、旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈頸椎將導(dǎo)致臂叢損傷，過(guò)度牽伸頸椎甚至導(dǎo)致中風(fēng)。

    側(cè)臥位需注意事項(xiàng)：對(duì)側(cè)肢體應(yīng)該妥善固定，腋窩下墊、頸部墊避免對(duì)側(cè)臂叢損傷，注意腓總神經(jīng)在腓骨頭處受壓（如圖 2 A）。術(shù)側(cè)上肢需縱向、垂直方向兩個(gè)外力牽引，保持患肢外展（如圖 2 B）。為保證術(shù)中視野，患肢外展度數(shù)仍有爭(zhēng)議，文獻(xiàn)報(bào)道范圍 0?-90? 不等。Klein 等報(bào)道患肢前屈 45?，外展 0?-90?，可減少臂叢牽拉。一般患肢外展 25?-30?，前屈約 30?，術(shù)中視野較充分。

圖 2 側(cè)臥位 A 防止對(duì)側(cè)肢體受壓 B 患肢前屈外展

     側(cè)臥時(shí)解剖結(jié)構(gòu)隨著體位變化，增加術(shù)中神經(jīng)血管損傷可能性，需特別注意。臂叢定位依賴橫突椎前筋膜與腋筋膜。注意以最小縱向、垂直牽引力保持患肢外展位及關(guān)節(jié)間隙，避免臂叢神經(jīng)牽拉傷。

術(shù)中并發(fā)癥

神經(jīng)血管損傷

      肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)安全性已得到證實(shí)，但仍存在一些醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。當(dāng)然直接神經(jīng)血管損傷較少見(jiàn)，其中腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)是最容易直接受損。

       腋神經(jīng)在標(biāo)準(zhǔn)前方及下方入路較易損傷。標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路位于肩峰后外側(cè)的內(nèi)下方 50px，最少距離腋神經(jīng) 2-75px；當(dāng)后側(cè)入路定位準(zhǔn)確時(shí)，7 點(diǎn)鐘方向輔助入路也是認(rèn)為是安全，因距離腋神經(jīng) >39mm。對(duì)于腋神經(jīng)，外側(cè)入路、Wilmington 入路及前上外側(cè)方入路也是安全的。Burkhead 等報(bào)道外側(cè)入路安全區(qū)位于肩峰外側(cè)緣 75px。（如圖 3）

圖 3 前側(cè)、 前外側(cè)、后外側(cè)、后側(cè)入路

     相對(duì)于后方入路，前方特別是前下方入路神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)更大。一些術(shù)中操作如盂肱關(guān)節(jié)囊松解、熱縫合關(guān)節(jié)囊、鏡下 Latarjet 等增加損傷腋神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)特別注意。腋神經(jīng)靠近下方關(guān)節(jié)囊，因此縫合盂肱關(guān)節(jié)囊不應(yīng)超過(guò)盂唇邊緣 25px，以免損傷腋神經(jīng)。

     雖然肩胛上神經(jīng)損傷發(fā)生率低，但獨(dú)特的解剖位置使其在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中易損傷。既往重建穩(wěn)定性手術(shù)中在關(guān)節(jié)盂“盲目”鉆孔使其較易損傷，現(xiàn)錨釘?shù)膽?yīng)用大大降低了此類損傷風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道肩袖撕裂過(guò)度側(cè)向回縮也會(huì)造成肩胛上神經(jīng)損傷，因此術(shù)中肩袖移動(dòng)范圍不應(yīng)超過(guò) 50px。肩胛岡及岡盂切跡鏡下減壓時(shí)也可能損傷肩胛上神經(jīng)，注意熟悉解剖結(jié)構(gòu)。

      隨著一些術(shù)式如鏡下 Latarjet 開(kāi)展，肌皮神經(jīng)與喙突、入路的關(guān)系成為研究熱點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)前方入路位于喙突與肩峰前外側(cè)中間（如圖 4），偏內(nèi)或偏下都將增加損傷肌皮神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)。這種風(fēng)險(xiǎn)可通過(guò)內(nèi)旋肢體監(jiān)視下穿入脊椎穿刺針或 inside-out 技術(shù)入路降低。

圖 4 標(biāo)準(zhǔn)前方入路位于喙突與肩峰前外側(cè)中間

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

     肩關(guān)節(jié)鏡中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥比較少見(jiàn)，一旦發(fā)生往往是災(zāi)難性的，例如耳大神經(jīng)或腦神經(jīng)失用癥、頸從神經(jīng)損傷、眼肌麻痹、致命性靜脈空氣栓塞等。但文獻(xiàn)報(bào)道最多、最嚴(yán)重的是低灌注相關(guān)并發(fā)癥，如中風(fēng)、中樞系統(tǒng)梗死、視力喪失等，特別是在沙灘椅位下。全麻后自主神經(jīng)系統(tǒng)失去控制血壓能力，沙灘椅位下易出現(xiàn)腦低灌注。

     減少低灌注的風(fēng)險(xiǎn)最簡(jiǎn)單的方法是使用側(cè)臥位，該體位低灌注風(fēng)險(xiǎn)小于沙灘椅位。沙灘椅位時(shí)術(shù)者和麻醉師需警惕患者血壓變化，可采取一些預(yù)防措施如血壓袖帶扎于心臟等高位確保血壓監(jiān)測(cè)正確、建立動(dòng)脈通道?，F(xiàn)研究表明采用區(qū)域麻醉 靜脈基礎(chǔ)麻醉后低灌注風(fēng)險(xiǎn)大大降低。

術(shù)后并發(fā)癥

感染

     肩關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期感染危險(xiǎn)因素同其他骨科手術(shù)，如肥胖、糖尿病、吸煙、外周血管疾病、免疫力低下、手術(shù)病史、關(guān)節(jié)注射及穿刺病史等。同其他鏡下手術(shù)，肩關(guān)節(jié)鏡易感染特定菌（瘡皰丙酸桿菌）。

     深部感染較少見(jiàn)，發(fā)生率在 0-3.4%，一般通過(guò)清創(chuàng)、敏感抗生素治療能較好控制，但術(shù)后療效仍差于未感染者。Brislin 等人報(bào)道 263 例鏡下肩袖修復(fù)，僅 1 例發(fā)生感染 (0.4%)，通過(guò)鏡下清創(chuàng)灌洗，去除全部固定物行邊緣縫合，6 周全身抗生素治愈。

      Marrero 等人報(bào)道 33 例鏡下肩袖修復(fù)，平均隨訪 151 月，僅 1 例在術(shù)后 2 月感染，通過(guò) 2 次開(kāi)放清創(chuàng)、全身抗生素治愈；末次隨訪未感染者平均 California 肩關(guān)節(jié)評(píng)分 31.8 分，該例感染者 18 分。

     肩關(guān)節(jié)鏡易感染瘡皰丙酸桿菌（(Propionibacterium acnes）。現(xiàn)研究該菌是多種肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要感染菌。該菌低毒性，感染一般全身輕癥狀、局部無(wú)明顯癥狀，感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)陰性，培養(yǎng)需要 2 周，臨床醫(yī)師需警惕該類感染。

     此外，需注意鏡設(shè)備的消毒問(wèn)題。Armstrong 和 Bolding 調(diào)查了同一外科中心 9 個(gè)月內(nèi)共 352 例手術(shù)，有 7 例發(fā)生感染（2% 感染率），他們發(fā)現(xiàn)高感染率可能與消毒液、戊二醛使用不足有關(guān)；在第二年改進(jìn)這些設(shè)備消毒不足后，感染率下降，579 例中只有 1 例發(fā)生感染。

     Tosh 等人回顧性研究 67 例手術(shù)中 7 例綠膿桿菌感染患者，發(fā)現(xiàn)在鏡進(jìn)水、出水套管及刨刀柄內(nèi)有殘留組織，促進(jìn)美國(guó) FDA 發(fā)布安全警告注意殘留組織在刨刀柄腔內(nèi)，即使按照制造商的消毒指南操作。

     有學(xué)者提出特殊的術(shù)區(qū)準(zhǔn)備可減少術(shù)區(qū)定植菌，降低圍手術(shù)期感染。Saltzman 等人在 150 例肩關(guān)節(jié)手術(shù)中隨機(jī)使用三種皮膚消毒方法（洗必泰、皮膚膜、聚乙烯吡咯酮碘）術(shù)前消毒；他們發(fā)現(xiàn)術(shù)前皮膚定植菌最多的是革染陰性葡萄球菌和瘡皰丙酸桿菌，皮膚消毒后細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率洗必泰 7%、皮膚膜 19%、聚乙烯吡咯酮碘 31%，三者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；洗必泰是最有效的清除肩部術(shù)區(qū)皮膚定植菌，他們推薦使用洗必泰。

      預(yù)防性抗生素使用已被證明可降低肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)感染率。D’Angelo 和 Ogilvie-Harris 研究了 4000 例未使用預(yù)防性抗生素肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)，有 9 例發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎，這些患者經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)鏡灌洗、全身抗生素、住院時(shí)間增加致 187 天控制感染，且仍存留有癥狀后遺癥；他們認(rèn)為預(yù)防性抗生素是減少住院費(fèi)用和感染發(fā)病率有效方法。

      Randelli 等人隨訪了 9383 例肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)，發(fā)現(xiàn)感染率 0.16%（15 例），感染確診平均術(shù)后 15 天，10 例僅全身抗生素治愈、5 例抗生素 灌洗；他們發(fā)現(xiàn)使用預(yù)防抗生素感染率 0.095%，未使用 0.58%，兩者存在明顯差異。

     鏡下手術(shù)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)將增加感染風(fēng)險(xiǎn)，但開(kāi)放手術(shù)前再次術(shù)區(qū)準(zhǔn)備將降低這種風(fēng)險(xiǎn)。Herrera 等人報(bào)道 360 例先行鏡下術(shù)，后轉(zhuǎn)為小切口修復(fù)肩袖手術(shù)，感染率為 1.9%；作者改進(jìn)手術(shù)過(guò)程：鏡下手術(shù)后再次消毒術(shù)區(qū)、所有手術(shù)人數(shù)更換手套、使用新的掛簾，200 例類似手術(shù)未發(fā)現(xiàn)感染。

血栓并發(fā)癥

     因血栓并發(fā)癥發(fā)生率低、文獻(xiàn)報(bào)道少，仍缺乏高質(zhì)量的預(yù)防措施研究。兩種術(shù)中體位血栓發(fā)生率一致?，F(xiàn)最全面研究顯示藥物預(yù)防血栓有效性低，甚至在高危患者中也一樣；因此肩關(guān)節(jié)鏡中最佳預(yù)防血栓措施仍不明確。肩關(guān)節(jié)鏡中 DVT 或 PE 危險(xiǎn)因素與其他手術(shù)類似，如高齡、糖尿病、肥胖、遺傳性血栓傾向、惡性腫瘤。

     在肩關(guān)節(jié)鏡中藥物預(yù)防血栓可能無(wú)效。Jameson 等人回顧性分析了英國(guó) 2005 年 -2008 年 65302 例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，PE 發(fā)生率 0.01%，他們比較了英國(guó)血栓預(yù)防措施前后血栓發(fā)生率，兩者并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Randelli 等人報(bào)道了 9385 例肩關(guān)節(jié)鏡發(fā)生栓塞 6 例（5 例 DVT、1 例 PE），共 59 位術(shù)者完成，34% 術(shù)者使用抗凝藥物，作者發(fā)現(xiàn)藥物預(yù)防并沒(méi)有減少 DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

      肩關(guān)節(jié)鏡 DVT 或 PE 一旦發(fā)生，應(yīng)采取同其他骨科手術(shù)發(fā)生 DVT 或 PE 相同的救治措施。Burkhart 以及 Creighton、Cole 等人報(bào)道發(fā)生血栓并發(fā)癥治療后患者肩部無(wú)殘留疼痛、活動(dòng)良好；但 Kuremsky 等人報(bào)道在 1908 例肩關(guān)節(jié)鏡中發(fā)現(xiàn) 6 例血栓并發(fā)癥，2 例患者發(fā)展為粘連性關(guān)節(jié)囊炎、康復(fù)延遲、殘留疼痛。

總結(jié)

      肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥既不比開(kāi)放性手術(shù)少，也不比開(kāi)放性手術(shù)多，與開(kāi)放性手術(shù)不同。嚴(yán)格控制肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥、合理選擇患者、術(shù)中體位正確、詳盡熟悉解剖、麻醉方式合適，可將這些并發(fā)癥降至最低。

來(lái)源：丁香園 作者：黃立