臨床上常見的遺傳性骨病有哪些？如何進(jìn)行初診和確診？

　軟骨發(fā)育不全(ACH) ACH是遺傳性骨病中最常見的,發(fā)病率為1/15000～1/77000,在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院發(fā)育兒科門診中,位于遺傳性骨病引起的身材矮小的第一位。本病呈常染色體顯性遺傳,外顯率100% , 80%～90%為散發(fā)病例,即為新生突變(父母正常,無家族史) ,新生突變的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很低。受累個(gè)體主要表現(xiàn)為近側(cè)肢體縮短所致的身材矮小,伴頭大,前額突出,鼻梁寬,中面部發(fā)育不良等特殊面容,手呈三叉狀或車輪狀展開,常見膝關(guān)節(jié)過度伸展,而肘關(guān)節(jié)伸展和旋轉(zhuǎn)受限,四肢短粗,以近端肢體明顯,站立時(shí)常見“O”形腿,腰椎前凸,臀部后凸。X線檢查可見顱頂骨大,面骨小,長管狀骨均短而彎曲,骨皮質(zhì)增厚,干骺端變寬,呈喇叭狀,骨骺出現(xiàn)延遲,椎體骨化中心間距變寬自第一到第五腰椎的椎弓根間距依次變小,連線呈“V”形,骨盆寬而淺,髂骨翼呈方形,骶坐切跡狹窄,椎骨扁平。 診斷要點(diǎn):過去引起身材矮小的許多疾病都不合適地被稱為軟骨發(fā)育不全,如下面將要提到的成骨發(fā)育不全、假性軟骨發(fā)育不全、多發(fā)性骨骺發(fā)育不全等,因此要注意以下診斷要點(diǎn): (1)出生時(shí)即可見特殊面容,因胎兒頭大,多伴有剖宮產(chǎn)史,筆者統(tǒng)計(jì)65.5% (19/29)為剖宮產(chǎn); (2)短肢型侏儒,軀干發(fā)育近似正常; (3)多數(shù)有三叉狀手或車輪狀手(筆者統(tǒng)計(jì)9616%有此癥狀) ; (4) X線特征性改變?yōu)樽倒g距呈“V”字形(而不是正?！鞍恕弊中? ,骶坐切跡狹窄明顯,呈“魚鉤狀”改變; (5)基因診斷可以發(fā)現(xiàn)成纖維細(xì)胞生長因子受體3 ( fibroblast growth factor receptor 3,FGFR3)基因異常,常見突變類型依次為G380R、G375C、G346E,筆者等所做的19個(gè)病例均為G380R突變。本病可通過超聲和(或)基因分析進(jìn)行產(chǎn)前診斷。 胎兒B超應(yīng)著重觀察雙頂徑與股骨長度的比例,雙頂徑與股骨長度存在密切的正相關(guān),相關(guān)系數(shù)為0.784～0.968,雙頂徑與股骨長相差118～212cm,平均為210cm。當(dāng)發(fā)現(xiàn)二者不成比例時(shí),應(yīng)高度重視。另外,還應(yīng)與成骨發(fā)育不全相鑒別,胎兒軟骨發(fā)育不全一般無骨折,骨皮質(zhì)不變薄,甚至增厚,與成骨發(fā)育不全易出現(xiàn)骨折及骨皮質(zhì)變薄有明顯的不同。 治療: Seino等對75 例患兒應(yīng)用重組人生長激素( rHGH),每周1.0IU/kg皮下注射,發(fā)現(xiàn)rHGH能夠提高生長速率,但能否最終增加身高,還有待更長時(shí)間的對照研究。另外,各種肢體延長手術(shù)治療可使軟骨發(fā)育不全患兒的外觀和肢體功能得到顯著改善。2　軟骨發(fā)育低下(HCH) HCH亦屬常染色體顯性遺傳,患兒身材矮小,但較軟骨發(fā)育不全為輕,頭顱和面部相稱,無明顯特殊面容。四肢短,上部量大于下部量。腰椎前凸多見,很少發(fā)生腰椎后凸。部分病例伴膝內(nèi)翻或肘外展受限。 X線檢查可見頭顱一般正常,有時(shí)可見面骨發(fā)育差,面部顯得相對細(xì)小,脊柱多正常,偶有椎骨狹窄或膝內(nèi)翻?；蛟\斷可發(fā)現(xiàn)FGFR3 基因異常,常見突變類型為N540K和I538N。 3 致死性軟骨發(fā)育不全( TD) 本病少見,新生兒的發(fā)病率約為1/60000,可分為2型: Ⅰ型TD患兒的突出表現(xiàn)是股骨彎曲畸形, Ⅱ型無股骨畸形,但存在顱骨畸形,患兒表現(xiàn)為頭大,前額突出,“三葉草”樣頭顱,面部小,鼻嵴低平,四肢短小,顱底短,枕骨大孔狹窄,胸部發(fā)育不全,多數(shù)患兒生后不久夭折,但也有存活至成年者。本癥常合并智力低下、心臟畸形和腎盂發(fā)育缺陷等。本病系FGFR3 基因異常,常見突變類型為K650E。 4　假性軟骨發(fā)育不全( PSACH) PSACH在出生時(shí)無異常,到2～3歲后四肢近端開始短縮,到成人時(shí)身高為106～130cm,頭面部外形正常,手指短粗,可出現(xiàn)扁平足,膝關(guān)節(jié)因骨骼改變和韌帶松弛導(dǎo)致明顯內(nèi)翻或外翻。 X線檢查顯示頭顱正常,骨骺小而不規(guī)則,干骺端呈蘑菇樣且不規(guī)則,椎骨扁平,上、下緣隆起,前緣呈舌狀突出,骨盆發(fā)育較小,坐骨大切跡變淺,髖臼緣不規(guī)則,髖臼平淺,可有髖內(nèi)翻畸形。