骶前出血

【典型病例】骶前出血

2015-05-19 張師前

骶前大出血是骶前區(qū)手術的嚴重并發(fā)癥，根據國內資料報道在直腸切除術中發(fā)生率約2.14%～3.24%，但在婦科手術中卻鮮有報道。由于骶前靜脈叢（PSVP）或骶椎椎體靜脈（SBVV）損傷，常引起難以處理的大出血，導致急性失血性休克甚至死亡[1]。

1、病例介紹

患者37歲，因骶尾部墜脹、隱痛感，查體發(fā)現盆腔包塊2月入院。未述大便性狀改變。婦科查體：子宮頸光滑，子宮及雙附件無異常，骨盆右后壁可觸及一200px?175px不規(guī)則包塊，其下極達陰道側穹隆，囊實性，不活動，無壓痛。該患者于13年前因“骶骨畸胎瘤”行經骶尾后入路手術，具體手術經過不詳。CT強化掃描見低位骶前混合包塊，與尾骨關系密切，尾骨骨質密度正常。入院診斷：盆腔包塊（骶前畸胎瘤可能性大）。于2007-06-09在全麻下擬行骶前畸胎瘤摘除術。術中探查：子宮前位，正常大小，右卵巢一7.5px?5px紫藍色結節(jié)，左附件及雙側輸尿管無異常。腹膜后右骶前閉孔處觸及一225px?200px?200px囊實性包塊，分葉狀，直腸被動推移，包塊上極包膜完整，周圍及基底部與右盆壁、骶骨右前壁關系極其密切，固定不動。術中鈍銳性分離包塊，切除部分送快速病理，報告為骶前囊性成熟性畸胎瘤（病理號8623-07）。為徹底切除腫瘤根部，在鉗夾第2骶孔前腫瘤根部時，直腸后間隙組織受損，骶前區(qū)靜脈破裂，出血洶涌。迅速結扎雙側髂內動脈，阻斷腹主動脈，采用縫扎、圖釘按壓、雙極電凝止血，均未奏效。出血量迅速達4000ml。最后采用骶前留置紗布墊填塞壓迫，共用6塊紗布墊（500px?500px，雙層），壓迫30分鐘無活動性出血，關閉腹腔，紗布尾置于腹壁外，并放置腹腔引流管。術中出滲血約10000ml。術后第9、10天分別經腹壁開口各取出紗布墊一塊，第12天在備足血源的情況下一次性取出另外四塊紗布，手術順利，未再發(fā)生出血。目前已隨訪8年，腫瘤無復發(fā)。

2、討論

位于直腸中、下部后側與骶尾椎前方的低位骶前區(qū)腫瘤在臨床上并不多見，多為畸胎瘤、皮樣囊腫、神經纖維瘤及脊索瘤等。以往認為骶前部位出血主要為損傷骶前靜脈叢（PSVP）所致。由于常規(guī)止血措施均無效，王欽堯等[2]對出血原因提出了質疑。經解剖學研究發(fā)現骶椎椎體靜脈（SBVV）損傷亦是骶前出血原因之一。

（一）骶前區(qū)靜脈的解剖學

骶前區(qū)靜脈是指位于兩側骶前孔內側的骶骨與直腸后壁之間的一個狹長區(qū)域中的靜脈支，包括骶前靜脈叢（PSVP）和骶椎椎體靜脈（SBVV）。骶前靜脈叢由兩側的骶外側靜脈、骶中靜脈以及二者間的交通靜脈組成的靜脈網，位于骶前筋膜深面附著于骶椎的骨盆面上。骶椎椎體靜脈常以靜脈竇形式存在于遠側骶椎椎體，其口徑常在2～5mm之間，其中約有16%的人體具有異常粗口徑的骶椎椎體靜脈。其前方引出骨孔后即匯入骶前靜脈叢屬支，其后側的靜脈竇發(fā)出的眾多分支，“伸入”厚度僅為25px的骨松質與組成骶管內靜脈叢的骶椎靜脈相連接。骶前區(qū)靜脈實際是脊椎靜脈系統(tǒng)（VVS）的尾端部分，該系統(tǒng)的靜脈支纏繞于從顱底至尾骨的整個脊椎椎管內外。以椎管為界，分脊椎內靜脈系統(tǒng)（IVVS）和脊椎外靜脈系統(tǒng)（EVVS），EVVS又以橫突為界分為前、后兩

組。在骶骨部位，骶前靜脈叢即脊椎外靜脈系統(tǒng)的尾端部分，而骶管內靜脈叢即為脊椎內靜脈系統(tǒng)的尾端部分[3]。

因此，骶前區(qū)靜脈損傷出血來自整個脊椎靜脈系統(tǒng)，而且骶前區(qū)靜脈經兩側的骶外側靜脈連接髂內靜脈，經骶中靜脈連接左髂總靜脈，并于下腔靜脈連接。由于脊椎靜脈系統(tǒng)和腔靜脈系統(tǒng)均無靜脈瓣膜，二者的血液可相互流動，故骶前區(qū)靜脈損傷后下腔靜脈系統(tǒng)的血液也參與了大出血過程。

（二）小靜脈大出血的機制

    在橫膈下，脊椎靜脈系統(tǒng)與下腔靜脈系統(tǒng)存在廣泛的交通支，共同組成了體內的一個巨大的“血池” [4]（blood pool）。在麻醉狀態(tài)下，靜脈擴張“血池”容納了更多的血液。取膀胱截石位時，升高的下腔靜脈壓、正常下腔靜脈壓及下腔靜脈水平線至骶骨凹最深處的距離，共同作用于骶前區(qū)靜脈，其最大靜脈壓力，約為下腔靜脈壓力的2～3倍。損傷口徑僅為2～4mm的一支細靜脈后，兩段端每分鐘出血量可達110～1044ml[5-7]，且靜脈口徑每增大1mm，出血量約增多2倍。即使下腔靜脈壓力降至零時，“血池”作用于損傷靜脈的靜脈壓仍可維持200px左右，促使繼續(xù)出血。

（三）骶前靜脈出血止血無效的原因

    骶 前區(qū)位于盆腔的最深處，一旦發(fā)生大出血，血液迅速灌滿后盆腔，為尋找出血部位造成了很大的困難。在直腸癌手術中，術者可迅速去除肛－直腸標本，擴大手術視野，但在婦科手術中，并不能移去肛－直腸，這就對有效的止血帶來很大的困難。而且術者容易慌亂，未在良好的照明下，盲目鉗夾、縫扎，往往越夾越縫越出血。 如為骶椎椎體出血，因其外膜在骨孔緣處與骨膜融合，形成“粘固”結構，靜脈斷裂后斷端回縮入骶椎體，形成持續(xù)涌血的孔道，縫扎、鉗夾并不能有效止血。再者雖經局部縫扎或電凝可能獲得止血，但該操作可能使原本未受損的鄰近靜脈遭受損傷，甚至將骶前筋膜全部掀起，使出血更加洶涌。在局部縫扎、電凝均未奏效后， 術者想到結扎雙側髂內動、靜脈企圖控制大出血。但據文獻報道，結扎雙側髂內動、靜脈非但不能有效地止血，而且浪費了搶救的寶貴時間。如若結扎雙側髂內動脈，并不影響靜脈“血池”血液從多條途徑向骶前區(qū)靜脈灌注，致使止血無效。本患者即在結扎雙側髂內動脈后，依然出血如注。如若結扎雙側髂內靜脈，則不僅未 能阻止脊椎靜脈系統(tǒng)的血液經骶前靜脈等途徑流向尾端部分，且因結扎該靜脈后，阻擋了盆靜脈叢和臀部靜脈的回心血流，使其轉向骶前區(qū)靜脈，反而加重了出血[4]。

 （四）骶前出血的處理

   一旦發(fā)生骶前大出血，迅速改變病人體位，使其處于頭低臀高位，打開靜脈通道，在大量輸血輸液抗休克的同時積極地有效止血，在良好的照明下將有效的止血方法作用于局部出血靜脈。文獻報道的止血方法有許多[4，8-10]，如紗布持續(xù)填塞壓迫法、骶骨孔骨蠟填充法、明膠海綿加止血粉紗布壓迫法、骶骨面不銹鋼釘按壓法、游離肌瓣電凝法等。在實際應用中，用濕紗布或手指壓迫止血區(qū)盡快鑒別出血靜脈類型，可以指導采取相應止血措施。

1、紗布持續(xù)填塞壓迫法

經驗提示，壓迫出血處四周的靜脈能獲止血者多為PSVP屬支出血，該種大出血采用盆腔熱紗布填塞法可獲較好的止血。將20?500px的油紗布用7號絲線串聯縫一長帶，或直接用紗布墊，根據殘留骶前腔的范圍，逐步填充，緊緊壓迫止血，直至不再出血至血壓平穩(wěn)為止。將紗布另一端從腹壁（婦科手術）或會陰 部（直腸手術）引出。該例患者即采取了盆腔紗布填塞法，方達到止血效果。對于盆腔熱紗布填塞法，術后嚴密觀察腹腔引流管內引流物的量和顏色，及早發(fā)現和預防感染。一般術后5～7天開始抽取紗布，過早取出易發(fā)生再次大出血，而過晚取出卻增加感染的機會。取最后一塊紗布時必須在積極備血，做好充分搶救情況下，在手術室取出。Scott C.等[10]成功采用了可擴張的乳腺移植體（MentorCorporation,Irving,TX） 壓迫骶前止血。該方法適用于有會陰部切口的盆腔手術，灌注部分從會陰部切口引出，其優(yōu)點有：①可以灌入或取出生理鹽水以達到合適的尺寸，變換止血壓力；②多變的形狀容易和不平整的骶前空間一致，產生更好的填塞作用；③可產生一定的拉力以取得更好的止血效果，④可在床邊取出，方便。

  2、骶骨面不銹鋼釘按壓法

王欽堯[4]最先采用了自行設計的骶椎止血釘成功地制止骶前出血。如只能用手指直接壓迫出血處方能止血者，或直接發(fā)現出血骨孔者則伴SBVV出血，可用附有骨蠟或明膠海綿的不銹鋼釘、鈦釘，釘入骶骨，同時將周圍筋膜或纖維組織縫合固定。如用手指按壓圖釘進入堅硬的骶骨面困難時，可用牽開器將不銹鋼釘壓入骶前筋膜和骶骨。

 3、涂擦骨蠟，封閉骨孔法

 如骨孔持續(xù)大量涌血，在涌血處觸及骨孔凹陷，則為粗口徑的SBVV損傷出血，可用咬骨鉗頭敲碎出血骨孔，使附近骨質塌陷造成粗糙面，再用骨蠟封閉，可獲止血。

 4、游離肌瓣電凝法

Xu J等[8]報道了采用1.5?50px大小的腹直肌肌片壓住出血點，用高頻電流通過長止血鉗直達肌肉片，電灼直至肌肉片和其下的骶前組織“冒煙”。該作者報道的11例患者均成功止血。

對于以上各種止血方法，除盆腔紗布填塞壓迫法以外，其余均未有大宗病例報道，對于不銹鋼釘在體內的副作用，我們知之甚少。

（五）骶前大出血的預防

熟悉盆腔結構是預防骶前大出血的關鍵。直腸—骶骨筋膜[1]（rectosacral fasia，RSF）組成直腸后潛在間隙的底部，其前側起自肛、直腸交界處上方3～125px的直腸固有筋膜，而其后側止于第四骶椎椎體的骨膜上，該處是粗口徑的SBVV引 出骨質的最常見部位。在游離低位骶前腫瘤時必須在良好照明和直視下，用銳器或電刀進行分離，禁止用手盲目鈍性分離。保護骶前筋膜，游離直腸后壁時，必須在直腸固有筋膜與骶前筋膜之間的直腸后間隙進行，避免損傷骶前筋膜。其次，盡量避免在骶前筋膜過分貼近骨面鉗夾，以防移動止血鉗時將筋膜和靜脈從骨面掀起， 導致大出血。另外在直腸癌手術中，從會陰部途徑進行分離時，不可盲目、過深的分離。

對 于婦科的低位骶前腫瘤經腹部難以將其摘除者，可采用經骶尾部途徑將腫瘤摘除的方法。經切除骶椎和尾椎的手術徑路，摘除低位骶前區(qū)的腫瘤，不僅手術切口接近并容易暴露腫瘤，而且腫瘤周圍的分離操作可在直視下進行。因此，諸如經腹手術引起的骶前大出血、直腸后壁損傷及高位骶神經損傷而導致術后排尿及排便機能障 礙等嚴重并發(fā)癥可得到預防。

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