放射性碘是兒童Graves氏病最理想的治療方法

 Graves氏病是導(dǎo)致兒童甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的最常見(jiàn)原因，兒童后期發(fā)病率達(dá)高峰，女孩明顯多于男孩。現(xiàn)代治療方法包括抗甲狀腺藥物、外科手術(shù)和放射性碘-131，它們的應(yīng)用已超過(guò)了50年。

   在考慮兒童群體Graves氏病的治療方法時(shí)，關(guān)鍵問(wèn)題是緩解只發(fā)生在少部分個(gè)體，這是公認(rèn)的事實(shí)。一項(xiàng)涉及兒童近200人的研究顯示，使用抗甲狀腺藥物時(shí)間超過(guò)2年，只有少于20%的兒童達(dá)到緩解；另一項(xiàng)186例兒童的研究報(bào)告也證實(shí)緩解率小于30%的。青春期前兒童緩解率較青春期兒童更低，僅15%的青春期前兒童緩解。初發(fā)甲亢及較小甲狀腺腫大的病人緩解的機(jī)會(huì)可能更大一些，但目前還不可能準(zhǔn)確地甄別出可能持續(xù)緩解的這一小部分兒童?；颊叱掷m(xù)的甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)也可能與服藥的依從狀況有關(guān)，尤其是用丙基硫氧嘧啶（PTU）每天需要服幾次，而甲硫咪唑（MMI）一天只服一次。

   如果自然緩解不發(fā)生，就需要延長(zhǎng)藥物使用時(shí)間以控制甲亢癥狀，但延長(zhǎng)藥物治療時(shí)間并沒(méi)有顯示能提高持續(xù)緩解的可能性。20多年前，Greer等報(bào)道，服藥6個(gè)月或36個(gè)月甲狀腺功能亢進(jìn)癥的緩解率相似。最近，Weetman等復(fù)習(xí)了有關(guān)比較成人不同治療時(shí)間的回顧性研究數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示抗甲狀腺藥物使用時(shí)間超過(guò)18個(gè)月與更短治療時(shí)間比同樣沒(méi)有改善緩解率。

   兒童應(yīng)用抗甲狀腺藥物時(shí)需關(guān)注的重要問(wèn)題是藥物的副作用，高達(dá)25%的兒童會(huì)出現(xiàn)小的副反應(yīng)，包括皮膚瘙癢、蕁麻疹、肌痛、肝酶輕度升高和粒細(xì)胞減少，有達(dá)0.5%的PTU或MII治療兒童發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

   截止到1998年，美國(guó)報(bào)道了兒童Graves氏病因使用抗甲狀腺藥物而導(dǎo)致的36例嚴(yán)重副作用和2例因肝功能衰竭死亡（用PTU治療）的事件。還有另外幾例因抗甲狀腺藥物治療的兒童死亡的事件由專(zhuān)業(yè)人士報(bào)告給了作者（www.genefish.cn.），包括PTU相關(guān)肝衰竭和MII相關(guān)骨髓衰竭。

   因缺乏集中登記制度以監(jiān)測(cè)和追蹤抗甲狀腺藥物的副作用，我們還沒(méi)有可靠數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)有關(guān)抗甲狀腺藥物治療兒童Graves氏病時(shí)的并發(fā)癥范圍和嚴(yán)重程度。因藥物治療時(shí)常發(fā)生大小副反應(yīng)，醫(yī)生不得不在中途選擇其它替代的藥物或治療方法，但有關(guān)在兒童治療出現(xiàn)副作用時(shí)的后續(xù)用藥，選擇另外一種藥物的危險(xiǎn)性數(shù)據(jù)也很有限。

   外科治療是Graves氏病最古老的治療方法，Kocker因這一領(lǐng)域的發(fā)展獲得了1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎(jiǎng)。因甲狀腺次全切除復(fù)發(fā)率較高，推薦甲狀腺全切除為Graves氏病外科治療的手術(shù)方式。碘-131治療后甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)緩解要數(shù)月，而外科手術(shù)后緩解非常快。

   成人手術(shù)的急性并發(fā)癥包括低鈣血癥（40%）、血腫（20%）和喉返神經(jīng)麻痹（2%）。長(zhǎng)期并發(fā)癥包括甲狀旁腺功能減退（1%）和喉返神經(jīng)損傷（2%）。雖沒(méi)有將疤痕提為并發(fā)癥，但外科手術(shù)后普遍存在頸部疤痕，青少年和年輕的成年人不得不常用項(xiàng)圈、圍巾和高領(lǐng)來(lái)隱藏它。甲狀腺切除后疤痕增生也需要藥物或手術(shù)治療。與手術(shù)有關(guān)的還有術(shù)后疼痛和不適、浪費(fèi)上學(xué)和活動(dòng)的時(shí)間。外科手術(shù)費(fèi)用昂貴，甲狀腺切除術(shù)總費(fèi)用常高達(dá)7000美元。

   評(píng)估外科治療Graves氏病治療結(jié)果重要而關(guān)鍵的是外科中心和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與各專(zhuān)業(yè)外科中心的水平相關(guān)。當(dāng)手術(shù)由非甲狀腺外科醫(yī)生來(lái)完成時(shí)，甲狀腺切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率如何我們知道得很少，目前也沒(méi)有與評(píng)估兒童Graves氏病甲狀腺切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)的全面研究報(bào)道。

   放射性碘用于Graves氏病的治療已60多年，據(jù)估計(jì)因甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)使用了放射性碘治療的人數(shù)已超過(guò)百萬(wàn)，放射性碘在兒童的應(yīng)用報(bào)告已超過(guò)1200例，1歲的病人用碘-131治療也取得了優(yōu)秀的結(jié)果，這些研究報(bào)告的緩解率在90%以上，且非常罕見(jiàn)并發(fā)癥。

   碘-131的劑量大小一般是根據(jù)甲狀腺大小和攝碘率計(jì)算而確定。一些中心給所有的病人一個(gè)相同的固定劑量，效果也不錯(cuò)。用超過(guò)200-250Gy（約220-275μCi/g)劑量進(jìn)行治療，近95%的病人達(dá)到甲狀腺功能減退。腺體的大小影響治療結(jié)果，較大的甲狀腺（>60克）需要較大劑量才能引起甲狀腺機(jī)能減退。如果甲狀腺大小超過(guò)80克，碘-131單次治療緩解率差，應(yīng)優(yōu)先選擇手術(shù)治療。

   用碘-131治療Graves病很少有急性副反應(yīng)。成人口服碘131后可出現(xiàn)短暫的惡心，治療后1-3天甲狀腺周?chē)捎休p度的疼痛。這些副反應(yīng)都是自限性的，且對(duì)非類(lèi)固醇抗炎治療藥物有反應(yīng)。

   甲狀腺危象報(bào)道罕見(jiàn)，一般在碘-131治療后1～14天發(fā)生，甲狀腺毒癥嚴(yán)重和甲狀腺腫非常大的病人相對(duì)最危險(xiǎn)。如果在碘-131治療前停用抗甲狀腺藥物太快，而甲狀腺又較大，甲狀腺內(nèi)充滿了儲(chǔ)存的甲狀腺激素，發(fā)生甲狀腺危象的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加。在服用碘-131前5天停用抗甲狀腺藥物是有效的。停用抗甲狀腺藥物后，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀用β受體阻斷劑可很好的控制。

   雖然有報(bào)道接受碘-131治療后，小部分病人眼病加重，但這在兒童并不常見(jiàn)。兒童回顧性研究未觀察到碘-131治療后有眼病加重的現(xiàn)象。存在嚴(yán)重Graves氏眼病的病人，在碘-131治療后輔以3個(gè)月強(qiáng)的松治療可預(yù)防眼病加重。有人提出碘-131治療后可能產(chǎn)生繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，但病例對(duì)照研究的結(jié)果是否定的。

   甲狀腺是一個(gè)很特別的器官，在遭到輻照后，它在發(fā)育過(guò)程中易產(chǎn)生惡性腫瘤。大于20歲的個(gè)體，甲狀腺受到低劑量水平的輻照后產(chǎn)生甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增加。而當(dāng)年齡小于20歲時(shí)，低劑量水平的甲狀腺輻照，甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡的減小而增加。貶低碘-131治療者的依據(jù)是：在切爾諾貝利核反應(yīng)堆爆炸后或廣島核爆炸后，觀察到遭遇輻照的年輕兒童甲狀腺癌和甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率增高。但這些數(shù)據(jù)不能直接的應(yīng)用于評(píng)估碘-131治療的風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺腫瘤產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)在低劑量水平的外照射時(shí)最大(0.1–25 Gy，約0.09–30μCi/g) ，而高劑量照射風(fēng)險(xiǎn)則不會(huì)增高，而碘-131治療Graves氏病所用劑量就是較高的劑量（>60μCi/g)。切爾諾貝利核反應(yīng)堆爆炸后，受照射年輕人患甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)性增高也可能與缺碘和非碘-131核素照射有關(guān)。（參考文獻(xiàn)省略）

原文請(qǐng)見(jiàn)：Rivkees SA, Dinauer www.genefish.cn Pediatric Thyroid Center, Department of Pediatrics, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut 06520, www.genefish.cn@www.genefish.cn.    An optimal treatment for pediatric Graves' disease is www.genefish.cn Clin Endocrinol Metab. 2007 Mar;92(3):797-800。