飲水嗆咳和呑咽困難處理

一，神經(jīng)科最頭痛的飲水嗆咳和吞咽困難處理辦法

吞咽困難這個問題確實很頭疼，一般急性腦血管病導致的吞咽困難、飲水嗆咳相對來說恢復比較快，預后也相對好，不大了留個胃管，鼻飼2-4周，一般也能改經(jīng)口進食。但也碰到部分延髓背外側綜合征的患者預后不好，長時間遺留嗆咳這一現(xiàn)象的。如果像運動神經(jīng)元病、占位等疾病所致，更難恢復。

對于短時間有希望恢復的，像急梗，出血，一般早期留置胃管，鼻飼飲食，防止誤吸導致窒息或肺炎。采用內(nèi)科用藥治療原發(fā)病，待可經(jīng)口進食后拔除胃管，進食一般從流質-半流質-普食過渡。

二周或更長時間無法恢復的有三個層次三個辦法:

1. 食物性狀、進食習慣改變

（1）進食少量糊狀半流質飲食:大家都知道顱腦疾病導致的吞咽困難飲水嗆咳表現(xiàn)為進食流質或飲水時明顯，與食道占位進食半流質或固態(tài)飲食困難相反。所以部分飲水嗆咳患者，囑進食糊狀半流質飲食，如米糊，可正常進食，有人會講米糊沒營養(yǎng)用營養(yǎng)液，營養(yǎng)液太稀，作用不太，怕營養(yǎng)不夠，完全可以用魚湯肉湯代替水來泡米糊，口服藥亦可研粉摻在米糊里喂。

（2）分次喂食，少食多餐，切記每口先喂到口里含好，再慢慢吞下去，康復是個漫長的過程，誰急誰吃虧。

（3）特殊體位:喂食時一定要坐起，不方便坐位的患者至少要半臥位。部分患者采用特殊體位，如含口里后低頭吞咽，或側頭吞咽（可能與單側咽反射受累有關）。

（4）給患者喂食時一定要保證患者人是醒著的，有些病人嗜睡，人迷糊時喂食容易嗆到，誤吸，甚至窒息。喂食后做好口腔清潔，曾經(jīng)碰到家屬喂完病人就睡著了，家屬也不敢打擾，查房時看病人口里還含著口飯，太危險。而且也容易滋生真菌。

2.祖國醫(yī)學博大精深，針炙理療對于部分患者也確實有效。另外還曾聽過二個理療辦法

（1）冰塊刺激喉部，具體原理我也不懂，早期我們醫(yī)院有做，效果還可以。后來怕冰塊溶解后嗆咳導致誤吸，后來也少用。

（2）用導尿管刺激咽喉部: 將導尿管插到咽喉部，給氣囊打氣，充盈刺激喉部。

二、治療方法

（一）康復治療

吞咽障礙訓練：有條件的單位根據(jù)患者吞咽障礙的分期情況，由言語治療師與康復 醫(yī)生指導完成：口腔期障礙的訓練措施有口腔周圍的自主及被動運動、舌肌運動、冰塊 按摩皮膚、冰塊按摩咽喉等或濕熱刺激發(fā)聲訓練；咽喉期麻痹的訓練措施有側臥吞咽、 邊低頭邊吞咽、空氣或唾液吞咽訓練、小口呼吸、咳嗽、哼唱等。

1.感官刺激

（1）觸覺刺激：用手指、棉簽、壓舌板等刺激面頰內(nèi)外、唇周、整個舌部等，增 加這些器官的敏感度。也可以用電動牙刷刺激。

（2）咽部冷刺激及空吞咽：用棉棒粘少許冰水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁， 然后囑患者做空吞咽動作。

（3）味覺刺激：用棉棒蘸不同味道果汁或菜汁（酸、甜、苦、辣等），刺激舌面各 部味覺，增強味覺敏感性及食欲。

2.吞咽肌功能訓練

①面頰肌、頸部運動：患者張口吸氣后鼓腮，隨后呼氣輕輕吐出氣體；患者頭前伸，使頜下肌伸展，然后在頜下施加向上作用力；患者低頭、抬高舌背（即舌向上抵硬腭）；

②舌肌運動：患者向前伸出舌頭，然后左右擺動，再用舌尖舔上、下唇并抵壓硬腭部；

③吞咽反射訓練：讓患者用力吸棉簽上的水，然后馬上做吞咽的動作。

3.呼吸訓練

治療者兩手分別放在患者的上腹部和胸部，讓患者平穩(wěn)地以鼻吸氣、以口呼氣。注 意胸廓的向外向上運動，糾正肩部運動。每次呼吸之間要有停頓，防止過度換氣。

治療者數(shù)1、2、3時，病人吸氣，然后數(shù)1、2、3憋氣，再數(shù)1、2、3病人呼氣，以后逐漸增加呼氣時間直至10秒，并維持這一水平。

4.物理因子治療

①神經(jīng)肌肉電刺激：采用VitalStim吞咽治療儀，對喉部肌肉進行電刺激治療，波 形為雙向方波，波寬700ms，頻率為30～80Hz，刺激強度為2.5～10mA，每日治療2次， 每次20分鐘，30d為1個療程。電刺激可通過刺激舌骨上肌群（二腹肌、下頜舌骨肌、莖 突舌骨肌、頦舌骨肌）促進喉上抬，喉上抬是環(huán)咽肌打開動力，有利于食物通過，喉上 抬也是喉口封閉的關鍵動力，可減少誤吸的發(fā)生。

②肌電生物反饋療法：表面電極置于頸前舌骨與甲狀軟骨上緣之間，在嘗試吞咽的過程中使用肌電生物反饋維持吞咽所需時程，患者可以通過漸進的吞咽來獲得即刻聲音反饋。

5.攝食訓練

患者具備以下基本條件便可介入攝食-吞咽直接訓練，（1）在治療師的協(xié)助下患者 可以攪拌口中食物（2）至少能看到吞咽反射（喉部向上向前）（3）有適當?shù)目人阅芰?可以清除進入氣管的異物。

食物的選擇與準備：首先應根據(jù)患者吞咽障礙的程度選擇食物的形態(tài)，原則為先易 后難。進食順序應按照糜狀——糊狀——固體——液體。此外，還要兼顧食物的色、香、 味、熱量、溫度以及患者的飲食習慣等?？蓱檬澄镌龀韯κ澄锏拿芏群驼吵矶冗M行 調節(jié)，將食物調制至最適合病人吞咽的粘稠度。其次，應確定患者每次進食的一口量及 進食速度，每次喂食量應從少量（l～4ml）開始，逐步增加，并指導患者以較慢的速度 進行攝食、咀嚼和吞咽，一般每餐進食的時間控制在 45 分鐘左右為宜。

A.進食時采取的體位

①仰臥位時，軀干呈30～45度，頭前屈，偏健側臥位；

②取坐位時，坐直，身體稍向前傾約10～15度，頸部稍向前彎曲。

B.進食方法

給病人進食一次約3～4ml，進食時應把食物置于口腔最能感受的位置。原則上應將 食物置于側舌后或健側頰部，這樣有助于食物的吞咽。

食物進入口中后，鼓勵病人集中精力，把食物吞咽下去。如果吞咽成功或食物從口 中流出，可重復上述步驟，如出現(xiàn)嗆咳，氣道保持尚好，可再次嘗試。

C.飲水的方法

①臥床的病人，頭處于水平位，防止頭后仰，每次用勺喂進1～2ml水；

②取坐位的病人，頭防止后仰，水要滿杯，靠近病人下唇，鼓勵病人飲水，如不能 小口飲水，可將少量水沿下齒前部倒入口腔。

D.嗆咳的處理

一旦出現(xiàn)吞咽嗆咳，讓病人彎腰，頸前屈，下頜傾向前胸，身體前傾，通過咳嗽來 清潔氣道，如食物殘渣卡在喉部，危及呼吸，病人應再次彎腰低頭，治療師連續(xù)快速拍 擊病人兩肩胛骨之間位置，使殘渣移出。

E.非經(jīng)口攝食的補償措施

對于未經(jīng)吞咽功能篩查或篩查有/可疑吞咽障礙的患者應該停止一切經(jīng)口攝食。如 果經(jīng)過評估認為需要短期非經(jīng)口攝食（NPO）的病人可以采用鼻飼作為補償措施，由于 置入鼻飼管并不能完全避免肺部感染，鼻飼管會干擾咽喉部的感覺運動功能，不利于吞 咽障礙的恢復。因此，鼻飼只能作為短期補償措施。另一種補償措施是胃造口術。對于 長期需要NPO的病人和雖然能經(jīng)口攝食但不能保證營養(yǎng)和液體攝入的病人，以及置入鼻 飼管容易干擾吞咽功能訓練的病人最好采用胃造口術作為補償措施。

（二）針刺療法

1.“項三針”結合“舌三針”

選穴：“項三針”： 風池、翳風、完骨；“舌三針”：廉泉穴及左右旁開各1寸。

操作方法：選取φ0.30？50mm的毫針，風池穴、完骨穴針尖向對側下頜角方向直刺， 緩慢進針約30mm，翳風穴向對側翳風穴透刺，進針約30mm，行小幅度的提插捻轉，針感 感傳至咽喉部為佳；每10分鐘行針1次，每次每穴行針約30s。廉泉穴針刺時讓患者稍稍 頭后仰，充分暴露頸部，針尖向舌根部直刺，進針約40mm即可，可不提插捻轉，其余二 穴操作同廉泉，留針30分鐘。

可以根據(jù)吞咽障礙分期情況，配合面三針（地倉透頰車，下關，牽正）和喉三針（天 容，天鼎，人迎）。

操作方法：選取φ0.30？40mm的毫針，地倉針尖向頰車方向平刺約30mm，下關、牽正直刺約25～30mm，天容、天鼎、人迎穴位直刺約1.5～2mm，行小幅度的捻轉，有針感 即止，留針30 分鐘，每天治療1次。

2.于氏頭穴叢刺：

選擇于氏頭穴七區(qū)中的項區(qū)（風府、風池及其二穴之間，共5穴）為主穴區(qū)；局部 皮膚消毒后，選取φ0.35？40mm毫針，風府穴針尖向下頜角方向緩慢刺入約25mm，其他 四穴針尖向對側下頜角方向緩慢刺入約25mm，得氣后接脈沖電針治療儀，選取疏密波， 留針40分鐘/次，每天治療1～2次。

3.體針

在上述兩種針刺療法基礎上，根據(jù)病情辨證加減：肝陽上亢癥者加行間、太沖、太 溪，以上三穴針刺10mm～25mm，行間、太沖行瀉法，太溪行補法。痰邪阻絡者加中脘、 內(nèi)關、豐隆，以上三穴針刺25mm～40mm，中脘、內(nèi)關行平補平瀉法，豐隆行瀉法。氣虛 血瘀者加氣海、血海、膈俞，針用補法。腎陰陽兩虛加肝俞、腎俞、太溪，以上三穴針 刺25mm～40mm，三穴均行補法。

以上各穴針刺完畢后接通脈沖電針治療儀，選取疏波，頻率為2Hz，留針30 分鐘， 每天治療1次。

（三）推拿治療

1.患者平臥位，去枕，令頭部微微后伸，充分暴露頸部，先用揉法輕柔兩側的面部 頰肌，時間約3分鐘；再用拇指、食指拿揉喉結兩旁的頸肌，時間約5分鐘；然后點按廉 泉、開音穴（下頜角旁開1橫指）、人迎、扶突穴、通里、足三里各30秒。

2.患者坐位，頭中立位，術者手的四指自然分開放在喉的一側，拇指放在喉的另一 側，在患者做吞咽動作的時候，輕輕用力將喉往上推，隨后手放松，完成一次操作。每 次治療可重復15-20次操作，每日治療1次。

（四）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

1.風痰阻絡證

治法：息風化痰，宣竅通絡。

推薦方藥：解語丹加減。白附子、石菖蒲、遠志、天麻、全蝎、羌活、膽南星、木 香、蜈蚣、甘草等。

中成藥：解語丹等。

2.肝腎虧虛證

治法：滋陰補陽，開竅化痰。

推薦方藥：地黃飲子加減。熟干地黃、巴戟天、山茱萸、石斛、肉蓯蓉、附子、五 味子、桂枝、白茯苓（去黑皮）、門冬、菖蒲、遠志等。

中成藥：左歸丸等。

3.氣虛血瘀證

治法：益氣活血，舒筋通絡。

推薦方藥：補陽還五湯加減。生黃芪、全當歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍、 石菖蒲、遠志、膽南星、天竺黃、全蝎等。

中成藥：腦心通、通心絡膠囊等。

二、治療方法

（一）康復治療

吞咽障礙訓練：有條件的單位根據(jù)患者吞咽障礙的分期情況，由言語治療師與康復 醫(yī)生指導完成：口腔期障礙的訓練措施有口腔周圍的自主及被動運動、舌肌運動、冰塊 按摩皮膚、冰塊按摩咽喉等或濕熱刺激發(fā)聲訓練；咽喉期麻痹的訓練措施有側臥吞咽、 邊低頭邊吞咽、空氣或唾液吞咽訓練、小口呼吸、咳嗽、哼唱等。

1.感官刺激

（1）觸覺刺激：用手指、棉簽、壓舌板等刺激面頰內(nèi)外、唇周、整個舌部等，增 加這些器官的敏感度。也可以用電動牙刷刺激。

（2）咽部冷刺激及空吞咽：用棉棒粘少許冰水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁， 然后囑患者做空吞咽動作。

（3）味覺刺激：用棉棒蘸不同味道果汁或菜汁（酸、甜、苦、辣等），刺激舌面各 部味覺，增強味覺敏感性及食欲。

2.吞咽肌功能訓練

①面頰肌、頸部運動：患者張口吸氣后鼓腮，隨后呼氣輕輕吐出氣體；患者頭前伸，使頜下肌伸展，然后在頜下施加向上作用力；患者低頭、抬高舌背（即舌向上抵硬腭）；

②舌肌運動：患者向前伸出舌頭，然后左右擺動，再用舌尖舔上、下唇并抵壓硬腭部；

③吞咽反射訓練：讓患者用力吸棉簽上的水，然后馬上做吞咽的動作。

3.呼吸訓練

治療者兩手分別放在患者的上腹部和胸部，讓患者平穩(wěn)地以鼻吸氣、以口呼氣。注 意胸廓的向外向上運動，糾正肩部運動。每次呼吸之間要有停頓，防止過度換氣。

治療者數(shù)1、2、3時，病人吸氣，然后數(shù)1、2、3憋氣，再數(shù)1、2、3病人呼氣，以后逐漸增加呼氣時間直至10秒，并維持這一水平。

4.物理因子治療

①神經(jīng)肌肉電刺激：采用VitalStim吞咽治療儀，對喉部肌肉進行電刺激治療，波 形為雙向方波，波寬700ms，頻率為30～80Hz，刺激強度為2.5～10mA，每日治療2次， 每次20分鐘，30d為1個療程。電刺激可通過刺激舌骨上肌群（二腹肌、下頜舌骨肌、莖 突舌骨肌、頦舌骨?。┐龠M喉上抬，喉上抬是環(huán)咽肌打開動力，有利于食物通過，喉上 抬也是喉口封閉的關鍵動力，可減少誤吸的發(fā)生。

②肌電生物反饋療法：表面電極置于頸前舌骨與甲狀軟骨上緣之間，在嘗試吞咽的過程中使用肌電生物反饋維持吞咽所需時程，患者可以通過漸進的吞咽來獲得即刻聲音反饋。

5.攝食訓練

患者具備以下基本條件便可介入攝食-吞咽直接訓練，（1）在治療師的協(xié)助下患者 可以攪拌口中食物（2）至少能看到吞咽反射（喉部向上向前）（3）有適當?shù)目人阅芰?可以清除進入氣管的異物。

食物的選擇與準備：首先應根據(jù)患者吞咽障礙的程度選擇食物的形態(tài)，原則為先易 后難。進食順序應按照糜狀——糊狀——固體——液體。此外，還要兼顧食物的色、香、 味、熱量、溫度以及患者的飲食習慣等?？蓱檬澄镌龀韯κ澄锏拿芏群驼吵矶冗M行 調節(jié)，將食物調制至最適合病人吞咽的粘稠度。其次，應確定患者每次進食的一口量及 進食速度，每次喂食量應從少量（l～4ml）開始，逐步增加，并指導患者以較慢的速度 進行攝食、咀嚼和吞咽，一般每餐進食的時間控制在 45 分鐘左右為宜。

A.進食時采取的體位

①仰臥位時，軀干呈30～45度，頭前屈，偏健側臥位；

②取坐位時，坐直，身體稍向前傾約10～15度，頸部稍向前彎曲。

B.進食方法

給病人進食一次約3～4ml，進食時應把食物置于口腔最能感受的位置。原則上應將 食物置于側舌后或健側頰部，這樣有助于食物的吞咽。

食物進入口中后，鼓勵病人集中精力，把食物吞咽下去。如果吞咽成功或食物從口 中流出，可重復上述步驟，如出現(xiàn)嗆咳，氣道保持尚好，可再次嘗試。

C.飲水的方法

①臥床的病人，頭處于水平位，防止頭后仰，每次用勺喂進1～2ml水；

②取坐位的病人，頭防止后仰，水要滿杯，靠近病人下唇，鼓勵病人飲水，如不能 小口飲水，可將少量水沿下齒前部倒入口腔。

D.嗆咳的處理

一旦出現(xiàn)吞咽嗆咳，讓病人彎腰，頸前屈，下頜傾向前胸，身體前傾，通過咳嗽來 清潔氣道，如食物殘渣卡在喉部，危及呼吸，病人應再次彎腰低頭，治療師連續(xù)快速拍 擊病人兩肩胛骨之間位置，使殘渣移出。

E.非經(jīng)口攝食的補償措施

對于未經(jīng)吞咽功能篩查或篩查有/可疑吞咽障礙的患者應該停止一切經(jīng)口攝食。如 果經(jīng)過評估認為需要短期非經(jīng)口攝食（NPO）的病人可以采用鼻飼作為補償措施，由于 置入鼻飼管并不能完全避免肺部感染，鼻飼管會干擾咽喉部的感覺運動功能，不利于吞 咽障礙的恢復。因此，鼻飼只能作為短期補償措施。另一種補償措施是胃造口術。對于 長期需要NPO的病人和雖然能經(jīng)口攝食但不能保證營養(yǎng)和液體攝入的病人，以及置入鼻 飼管容易干擾吞咽功能訓練的病人最好采用胃造口術作為補償措施。

（二）針刺療法

1.“項三針”結合“舌三針”

選穴：“項三針”： 風池、翳風、完骨；“舌三針”：廉泉穴及左右旁開各1寸。

操作方法：選取φ0.30？50mm的毫針，風池穴、完骨穴針尖向對側下頜角方向直刺， 緩慢進針約30mm，翳風穴向對側翳風穴透刺，進針約30mm，行小幅度的提插捻轉，針感 感傳至咽喉部為佳；每10分鐘行針1次，每次每穴行針約30s。廉泉穴針刺時讓患者稍稍 頭后仰，充分暴露頸部，針尖向舌根部直刺，進針約40mm即可，可不提插捻轉，其余二 穴操作同廉泉，留針30分鐘。

可以根據(jù)吞咽障礙分期情況，配合面三針（地倉透頰車，下關，牽正）和喉三針（天 容，天鼎，人迎）。

操作方法：選取φ0.30？40mm的毫針，地倉針尖向頰車方向平刺約30mm，下關、牽正直刺約25～30mm，天容、天鼎、人迎穴位直刺約1.5～2mm，行小幅度的捻轉，有針感 即止，留針30 分鐘，每天治療1次。

2.于氏頭穴叢刺：

選擇于氏頭穴七區(qū)中的項區(qū)（風府、風池及其二穴之間，共5穴）為主穴區(qū)；局部 皮膚消毒后，選取φ0.35？40mm毫針，風府穴針尖向下頜角方向緩慢刺入約25mm，其他 四穴針尖向對側下頜角方向緩慢刺入約25mm，得氣后接脈沖電針治療儀，選取疏密波， 留針40分鐘/次，每天治療1～2次。

3.體針

在上述兩種針刺療法基礎上，根據(jù)病情辨證加減：肝陽上亢癥者加行間、太沖、太 溪，以上三穴針刺10mm～25mm，行間、太沖行瀉法，太溪行補法。痰邪阻絡者加中脘、 內(nèi)關、豐隆，以上三穴針刺25mm～40mm，中脘、內(nèi)關行平補平瀉法，豐隆行瀉法。氣虛 血瘀者加氣海、血海、膈俞，針用補法。腎陰陽兩虛加肝俞、腎俞、太溪，以上三穴針 刺25mm～40mm，三穴均行補法。

以上各穴針刺完畢后接通脈沖電針治療儀，選取疏波，頻率為2Hz，留針30 分鐘， 每天治療1次。

（三）推拿治療

1.患者平臥位，去枕，令頭部微微后伸，充分暴露頸部，先用揉法輕柔兩側的面部 頰肌，時間約3分鐘；再用拇指、食指拿揉喉結兩旁的頸肌，時間約5分鐘；然后點按廉 泉、開音穴（下頜角旁開1橫指）、人迎、扶突穴、通里、足三里各30秒。

2.患者坐位，頭中立位，術者手的四指自然分開放在喉的一側，拇指放在喉的另一 側，在患者做吞咽動作的時候，輕輕用力將喉往上推，隨后手放松，完成一次操作。每 次治療可重復15-20次操作，每日治療1次。

（四）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

1.風痰阻絡證

治法：息風化痰，宣竅通絡。

推薦方藥：解語丹加減。白附子、石菖蒲、遠志、天麻、全蝎、羌活、膽南星、木 香、蜈蚣、甘草等。

中成藥：解語丹等。

2.肝腎虧虛證

治法：滋陰補陽，開竅化痰。

推薦方藥：地黃飲子加減。熟干地黃、巴戟天、山茱萸、石斛、肉蓯蓉、附子、五 味子、桂枝、白茯苓（去黑皮）、門冬、菖蒲、遠志等。

中成藥：左歸丸等。

3.氣虛血瘀證

治法：益氣活血，舒筋通絡。

推薦方藥：補陽還五湯加減。生黃芪、全當歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍、 石菖蒲、遠志、膽南星、天竺黃、全蝎等。

中成藥：腦心通、通心絡膠囊等。

以上證型均可加用止痙散：全蝎、蜈蚣各等分上研細末（也可以服用中藥免煎顆粒）， 每服2g，溫水送服，1日2次。

謝謝分享

2015-04-28

 fangdingyi  入門站友

現(xiàn)在有胃造瘺和空腸造瘺。很體面。

2015-04-29

 lixiaomei7988 入門站友

可以使用重復經(jīng)顱刺激，第二種方法是重復的非創(chuàng)傷性電刺激應用于中風后吞咽障礙，第三種生物反饋技術，第四種神經(jīng)肌電刺激

04-12 17:24